REHABILITACION

REHABILITACIÓN EN EL ADULTO MAYOR

Es la aplicación de determinadas técnicas de fisioterapia sobre los adultos mayores sanos con los que el proceso evolutivo de la edad pueden desencadenar diferentes procesos patológicos que pueden llevar a la disminución de capacidades funcionales.
Busca una mejora en las capacidades funcionales generales del adulto y así mejorar la calidad de vida integrando al adulto mayor a la sociedad sin depender totalmente de los demás

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Resumen

El articulo trata sobre los trastornos de la movilidad y las modalidades terapéuticas que ayudan a los ancianos en el proceso de la rehabilitación, con especial énfasis en los beneficios que les reportan los ejercicios físicos y en la función del fisioterapeuta para mantener y lograr la mayor independencia posible en estos pacientes.

Descriptores: REHABILITACION; TERAPIA FISICA (ESPECIALIDAD); ANCIANO; ENVEJECIMIENTO; LIMITACION DE LA MOVILIDAD.

Abstract

The article deals with mobility disorders and therapeutic modalities that help the elderly in the rehabilitation process, with special emphasis on the benefits they reported physical exercise and the role of the physiotherapist to maintain and achieve greater independence possible in these patients.

Descriptors: REHABILITATION, PHYSICAL THERAPY (SPECIALTY) ELDERLY; AGING; LIMITATION OF MOBILITY.

Los estudios gerontológicos modernos se iniciaron en Estados Unidos de América en 1941, con el establecimiento de los primeros programas de investigación sobre el proceso de envejecer, de los que fue el primero Nathan Sock. En 1975 se creó, en ese propio país, en Instituto Nacional del Envejecimiento y en diferentes naciones europeas fue avanzándose en ese sentido, aunque con una orientación mas asistencial.

Gerontología se define como el estudio del envejecimiento en todos sus aspectos. Abarca desde investigaciones de biología molecular hasta análisis socioeconómicos o sobre las consecuencias de la jubilación; en cambio, la geriatría es una ciencia relativamente joven, dedicada a determinar los aspectos preventivos, terapéuticos y sociales del anciano en situación de salud o enfermedad, asi como también los relativos a la mayor parte de las disciplinas clínicas, todo lo cual justifica que forme parte de la gerontología.

Objetivos de la rehabilitación en el adulto mayor

·         Acrecentar el equilibrio biosocial

·         Aumentar el grado de independencia en la actividad básica cotidiana, aminorar incapacidades y enseñar cómo utilizar las capacidades residuales.

·         Incrementar la movilidad articular y la fuerza muscular

·         Disminuir los sentimientos de minusvalía.

·         Aliviar los dolores del sistema osteomioarticular.

·         Mejorar la calidad de vida.

Resulta difícil definir con precisión el concepto de envejecimiento, pues se trata de un proceso que se inicia con el nacimiento y es de naturaleza multifactorial. Los ancianos pierden vitalidad, lo cual les torna cada vez más vulnerables  ante cualquier agresión, que puede provocar incluso la muerte.

Concepto de envejecimiento desde 3 puntos de vista

1.     General: proceso multifacético determinado por características intrínsecas y extrínsecas de naturaleza genética, que conduce a la mutación de las capacidades adaptativas del organismo y, por consiguiente, al incremento progresivo de la posibilidad de morir.

2.     Funcional: resultante de la disfunción de mecanismos autorreguladores consecutivos a alteraciones primarias del aparato genital.

3.     Dialectico: engloba 2 procesos contrarios: por un lado, la declinación gradual de las funciones orgánicas y metabólicas y, por otro lado, la emergencia de mecanismos de adaptación ante esta pérdida paulatina de funciones.

El envejecimiento se caracteriza por toda una serie de modificaciones morfológicas, psicológicas, funcionales y bioquímicas que se producen en los seres vivos con el paso del tiempo. Es la pérdida progresiva de la capacidad de adaptación y reserva del organismo ante los cambios; un proceso dinámico que se inicia con el nacimiento y se desarrolla a lo largo de la vida. Internacionalmente se considera una persona anciana a partir de los 60 años.

Clasificación del anciano

·         Tercera edad: 60-74 años

·         Seniles: 75-89 años

·         Longevos: más de 90 años

·         Centenarios: 100 años y mas

Concepto del paciente geriátrico

Paciente mayor de 65 años, con varias enfermedades concomitantes. Es aquella persona cuya descompensación clínica se genera por la acción negativa de algunos de los elementos sociales, que al incidir desfavorablemente sobre ella, obliga a demandar atención geriátrica.

Problemas relacionados con la edad

Los trastornos más comunes a partir de los 65 años  son los que afectan el sistema cardiorrespiratorio, los neuropsiquiatricos, la infecciones, así como los procesos osteoarticulares y metabólicos, incluidos la diabetes mellitus y los relacionados con la nutrición.

Graves síndromes geriátricos

Son situaciones que presentan una alta incidencia y prevalencia en los ancianos y suelen ser el resultado de múltiples causas, que alteran sustancialmente su capacidad funcional.

Alteraciones más importantes

·         Deterioro intelectual (demencia, delirio)

·         Incontinencia

·         Malnutrición

·         Alteraciones sensoriales (auditivas, visuales)

·         Depresión

Delirio: es un problema psiquiátrico frecuente, que puede definirse como un síndrome transitorio de comienzo agudo, casi siempre reversible, que revela una disfunción cerebral, caracterizada por síntomas de embotamiento intermitente de la conciencia, falta de atención y memoria, así como alteración del sueño.

Estados depresivos: la depresión es el ejemplo más común de enfermedad inespecífica y atípica. Diversos factores biológicos, psicológicos y sociales pueden predisponer al desarrollo de esta, que se caracteriza por despertar sentimientos de inutilidad, perdida de la autoestima y alteraciones perceptivas, del sueño, del apetito, de la motricidad y, sobre todo, de carácter somático.

Demencia: es una alteración de deterioro intelectual, que disminuye la capacidad de memoria a corto y largos plazos, además de que afecta también como mínimo a alguna de las siguientes áreas: pensamiento, juicio, lenguaje y visión. El paciente con demencia está expuesto a diferentes procesos típicos de su edad, a lo cual se suma el riesgo de sufrir una enfermedad cerebral. Rara vez muere como consecuencia directa de su demencia, sino a causa de neumonía, deshidratación, malnutrición, sepsis, ulcera, cáncer o cardiopatía.

Trastornos conductuales: un problema conductual se define como una conducta inapropiada que interfiere con los cuidados o la calidad de vida del paciente. Entre los principales problemas se encuentran: agitación, conducta agresiva, alucinaciones y alteraciones del sueño.

Alteraciones de la movilidad: la prevalencia e incidencia de los problemas de la movilidad aumentan a medida que avanza la edad.

Síndrome de Grumbach o de postración: conjunto de síntomas y signos físicos, psíquicos y metabolicos, como resultado del desequilibrio presente en el anciano, debido a la disminución o interrupción de sus actividades cotidianas. Entre las principales causas se incluyen:

·         Enfermedades musculo esqueléticas: procesos degenerativos de las articulaciones, trastornos del pie del tipo hallux valgus o callosidades, osteoporosis, fracturas, artritis reumatoide, amputación, polimialgias reumatoides y enfermedades caquetizantes.

·         Enfermedades neurológicas: trastornos cerebrovasculares, enfermedad de parkinson, neuropatías, alteraciones visuales y auditivas, deterioro psíquico, depresión y demencia.

·         Enfermedades cardiovasculares: insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, alteraciones vasculares periféricas y enfermedad respiratoria crónica, todas las cuales restringen la actividad y pueden llevar al ancamamiento permanente.

·         Factores psicológicos ambientales: la disminución de la movilidad es una manifestación común de la depresión. El miedo a las caídas, la presencia de alteraciones sensoriales y de un medio ambiente peligroso favorecen la inmovilidad.

·         Fármacos: gran variedad de estos, por si mismos o por sus efectos colaterales, pueden reducir la actividad física, causar somnolencia y trastornos de la marcha, entre los que sobresalen los sedantes e hipotónicos, en tanto otros como los antipsicoticos actúan como extrapiramidales y generan rigidez, con limitación de la movilidad.

Complicaciones del reposo prolongado en cama

Las consecuencias de la inmovilidad son graves y numerosas. No se debe aconsejar el reposo en cama como un plan terapéutico para los ancianos, salvo casos inevitables o excepcionales, pues esto entraña efectos físicos, psicológicos y sociales adversos, tales como:

1.     Alteración del metabolismo

2.     Trastorno psicológico de tipo depresión y desarrollo de delirio

3.     Alteraciones musculoesqueleticas, que incluyen fatigas, contracturas, atrofia muscular y disminución de la densidad ósea.

4.     Complicaciones cardiopulmonares, pues como consecuencia del encamamiento prolongado se produce una alteración de los reflejos vasculares y una disminución del volumen plasmático, todo lo cual predispone a la hipotensión postural. Es bien conocida la aparición de tromboflebitis, tromboembolismo pulmonar, atelactasia y neumonías después de aspiración.

5.     Consecuencias gastrointestinales y genitourinarias, tales como: estreñimiento, impactacion fecal, incontinencia urinaria o fecal e infección urinaria.

Un problema de gran interés para la rehabilitación del anciano es la prevención de las caídas, por lo cual resulta importante analizar las causas que originan estas en el hogar y sus consecuencias.

Causas fundamentales de las caídas en los ancianos

Las caídas son un problema clínico grave en los ancianos, tanto por su frecuencia como por sus consecuencias físicas, psíquicas y sociales. Varios factores relacionados con la edad, que interactúan como un medio agresivo y peligroso, contribuyen a la inestabilidad y a las caídas. Para una mejor comprensión, estas se dividen en tres grupos:

1.     Caídas accidentales: en los pacientes con alteraciones sensoriales, los riesgos ambientales deben ser cuidadosamente valorados, puesto que incluyen: suelos resbaladizos, iluminación excesivamente intensa o escasa y piso húmedo en el baño (con obstáculos y sin barras), taza de baño muy baja, entre otros.

2.     Caídas sin sincope: las enfermedades que producen deterioro sensorial, neurológico, cognitivo o musculoesqueletico incrementan el riesgo de dichas caídas:

·         Enfermedades cardiovasculares y neurológicas: afectan el control postural, producen marcha anómala y, por tanto, favorecen las caídas (parkinsonismo, parálisis, tumores intracraneales y neuropatías periféricas, entre otras).

·         En la demencia, la producción de caídas aumenta por una falsa interpretación de los peligros ambientales y de las propias capacidades.

·         Los fármacos sedantes diuréticos, hipotensores, antidepresivos y otros, al disminuir los reflejos y afectar el sistema vestibular, favorecen las caídas.

3.     Caídas con sincope: son caídas provocadas por trastornos cardiovasculares, tales como infarto agudo al miocardio, estenosis aortica, miocardiopatias, vasos vagales, incremento del tono vagal con bradicardia e hipotensión.

4.     Otros:

·         Posición oscilante

·         Problemas visuales

·         Disminución del flujo sanguíneo cerebral

·         Reducción de la fuerza muscular

·         Osteoporosis

·         Postura adoptada por los ancianos, con el tronco inclinado hacia adelante y desplazamiento del centro de gravedad por delante de la base de sustentación.

·         Enfermedades como diabetes mellitus, neumonía, hipotermia, hipertensión arterial e isquemia cerebral entre otras.

Consecuencias de las caídas

1.     Traumatismos: fracturas de cadera o de Colles, columna vertebral, costillas y fémur, que ocasionan hospitalización, disminución de la fuerza muscular y la movilidad, así como dependencia funcional e incluso la muerte.

2.     Miedo a caer: incide en la actitud del paciente para caminar con independencia y mantener la capacidad funcional en las actividades de la vida diaria.

3.     Repercusiones en el ámbito social: dependencia y aislamiento social.

Tratamiento rehabilitador en la comunidad

El médico se trazara objetivos claros y realistas, partiendo de los siguientes principios básicos, a saber:

1.     “no perjudicar” y velar siempre por la calidad de vida del paciente.

2.     Establecer un alto grado de confianza entre el médico y el paciente, pues “el médico es el primer medicamento”.

3.     Lograr la participación activa de los senescentes en los procesos terapéuticos y apartarlos de actitudes negativas sobre sus posibilidades de recuperación.

4.     Tener en cuenta siempre que en los ancianos es tan importante curar como mantener la función, pues su pérdida provoca incapacidad y finaliza en dependencia funcional hasta crear el círculo de interacción: déficit-incapacidad-dependencia.

·         Déficit: toda perturbación de la estructura o del funcionamiento de una parte del organismo, tanto del punto de vista físico como mental (puede ser permanente o temporal).

·         Incapacidad: es la reducción o pérdida de la capacidad funcional consecutiva al déficit, para realizar una actividad en relación con la edad.

·         Dependencia: deterioro funcional derivado de las deficiencias e incapacidades, que limita la realización de actividades consideradas normales, en función de edad, sexo y factores sociales y culturales. También se define como la necesidad de recurrir a elementos externos (humanos o materiales) para desarrollar las funciones propias de la persona según su edad y sexo. Una buena manera de eliminar la dependencia es mediante un programa adecuado de actividad física y estimulación psicológica.

5.     Al decir el plan terapéutico, el médico debe establecer prioridades y considerar que en muchas ocasiones la opción terapéutica no es la mejor desde el punto de vista funcional (ha de hacer participar al paciente y su familia en las decisiones que se tomen con respecto al desarrollo de dicho esquema).

6.     Considerar que la vejez no es una enfermedad.

Valoración geriátrica integral

Es un método de diagnostico multidimensional e interdisciplinario para determinar en un anciano las capacidades y problemas médicos, psicológicos, sociales y funcionales, con el fin de desarrollar posteriormente un plan integral de tratamiento y seguimiento clínico. Se impone lograr la intervención de un equipo multidisciplinario formado, al menos, por: un medico geriatra, enfermero, psicólogo, trabajador social, fisioterapeuta y terapeuta ocupacional. La evaluación geriátrica integral comprende 4 áreas: clínica, funcional, psicológica y social.

Evaluación funcional

Con la valoración geriátrica integral se determina la capacidad del paciente para realizar toda una serie de actividades concretas, que le permiten vivir de forma independiente, es decir, las actividades básicas de la vida diaria, consideradas como tales aquellas que devienen imprescindibles para cubrir las necesidades elementales: autoalimentarse, vestirse, controlar el esfínter, mantener la higiene personal y caminar por sí mismo.

Tratamiento rehabilitador

La rehabilitación geriátrica es el conjunto de actividades sociales encaminadas a buscar la mejor incorporación del anciano a la macrosociedad y a la microsociedad. Es un esfuerzo cotidiano integrado por un equipo multidisciplinario para devolverle un mejor estado funcional y socioambiental que les ayude a mantener o maximizar la función cuando la recuperación total no es posible.

Tratamiento para el anciano con alteración de la movilidad

Una vez conocido el grado de capacidad existente, se propondrán en función de ella objetivos realizables a través del tratamiento. La fisioterapia debe ser dirigida a aliviar el dolor, aumentar la fuerza y coordinación muscular, mantener y mejorar la amplitud articular, así como también a evaluar y mejorar la marcha y estabilidad. La terapia ocupacional persigue mantener la capacidad funcional en las actividades de la vida diaria, mediante la utilización de ayudas y adaptaciones en el propio hogar.

Modalidades terapéuticas

1.     Uso de agentes físicos:

·         Calor local: útil para conseguir una preparación para la práctica de otras técnicas.

·         Calor infrarrojo: 70-90 cm de distancia y menor cantidad de tiempo

·         Ultrasonido en bajas dosis

·         Parafina (tener mucho cuidado con el aumento de temperatura, por los trastornos de coagulación y fragilidad capilar).

·         Hidroterapia: seleccionar métodos adecuados para las zonas de tratamiento.

·         Diatermia: dosis subtermicas, onda pulsátil por 5  minutos

·         Laserterapia, con mucha cautela en casos de procesos neoplasicos.

·         Campo magnetico: agente físico por excelencia, aumenta la síntesis de osteoblastos.

·         Electroterapia: tener en cuenta los trastornos sensitivos y aplicación correcta de la técnica, electrodos bien pegados a la piel y utilizar baja intensidad; se aplica la estimulación eléctrica transcutanea.

2.     Acupuntura: ser precavidos cuando existen trastornos vasovagales.

3.     Cinesioterapia

·         Ejercicios pasivos y suaves y repetitivos para mantener la movilidad articular.

·         Ejercicios activos libres y asistidos para aumentar la fuerza, mantener la coordinación muscular y mejorar la independencia.

·         Gimnasia libre individual o colectiva, en círculos de abuelos, según la evaluación funcional.

·         Ante fragilidad ósea y arco articular: resistencia gentil y vigilancia de trastornos cardiovasculares.

·         Ejercicios de respiración para mantener o mejorar la capacidad respiratoria y evitar complicaciones.

·         Entrenamiento de la marcha libre o con apoyo (no se utilizan obstáculos).

4.     Masoterapia: automasaje y masajes gentiles, cuidando de la piel muy sensible. Su efecto es terapéutico desde los puntos de vista físico, mental y espiritual.

5.     Terapia ocupacional: importante para conservar activa la función social y familiar, así como los hábitos e independencia de las actividades básicas de la vida diaria (aseo personal, vestido, alimentación y otros).

Aspectos esenciales del tratamiento

Tener siempre presentes las contraindicaciones y precauciones acerca de los agentes físicos más utilizados, para no causar daños al paciente, así como recordar los cambios que se producen en la piel y la sensibilidad de esta. Lo más importante es enseñar al aciano a que permanezca activo en la realización de actividades funcionales, que le mantengan equilibrado física, y mentalmente en su medio social.

Beneficios del ejercicio físico en el anciano

·         Mejora la flexibilidad y arcos articulares

·         Aumenta la función intelectual y psicológica, por tanto, ayuda a la autoestima

·         Disminuye los factores de riesgo: obesidad, sedentarismo, tasa de colesterol y hace más efectiva la contracción muscular.

·         Mejora la fuerza muscular, de modo que aumenta la resistencia el esfuerzo.

·         Evita la descalcificación ósea

·         Reduce el peligro de infarto agudo al miocardio

·         Disminuye riesgos de formación de coágulos en los vasos, y por ende, la incidencia de trombos y embolia.

·         Incrementa la capacidad respiratoria y oxigeno en sangre, así como refuerza el sistema nervioso y equilibrio de este con el sistema neurovegetativo.

·         Favorece la eliminación de desechos de sustancias en la sangre.

·         Disminuye la formación de cálculos en los riñones y conductos urinarios.

·         Conserva mas agiles y atentos los sentidos.

·         Refuerza la actividad intelectual, gracias a una buena oxigenación cerebral.

·         Contribuye a conservar el equilibrio psicoafectivo.

Algunos factores entorpecedores del programa rehabilitador

·         Déficit sensorial (visual, auditivo)

·         Disminución de las reservas fisiológicas

·         Afeccione crónicas

·         Presencia de trastornos demenciales o cognoscitivos

·         Polifarmacia

·         Nivel escolar

·         Entorno familiar (sobreprotección o abandono)

·         Motivación o miedo

·         Barreras arquitectónicas

·         Perdida de los roles sociales, familiares y laborales

·         Falta de motivación

Función del fisioterapeuta

Se impone disponer de un fisioterapeuta dotado de los conocimientos más elementales sobre las características clínico y psicofuncionales del anciano, con vista a que su acción sea positiva en el logro y mantenimiento de la independencia funcional del senescente. El terapeuta debe sentir profundo amor y devoción por lo que hace, inspirar confianza y respeto por todos y desarrollar el máximo de esfuerzos por alcanzar la cooperación del paciente en función de su rehabilitación; sus iniciativas constantes y enriquecedoras deben motivarle sistemáticamente hacia la búsqueda de soluciones para los problemas que se presenten y celebrar juntos los éxitos que se alcancen. El paciente en el centro y principal actor de la rehabilitación, unido a la función decisiva e importante de la familia en este proceso, al asumir el rol que le corresponde en cada momento según las condiciones concretas de cada persona anciana, excluyendo las conductas sobreprotectoras, superexigentes o melancólicas que en ocasiones de observan. Los familiares, guiados por el fisioterapeuta y el resto del equipo médico, asumirán las tareas que les corresponden dentro y fuera del hogar para conseguir el máximo de independencia funcional y dichos pacientes. Para el logro de este objetivo, el fisioterapeuta debe establecer el plan de actividades a desarrollar en el hogar y evaluar cualitativamente su cumplimiento. Las tareas serán sencillas y de fácil comprensión para los ancianos y sus parientes. Lo más importante es enseñar al paciente como mantener su independencia y prevenir las discapacidades, además de indicar a la familia como cuidarle correctamente y prepararle para aplicar las técnicas adecuadas, con vista a conseguir una buena respuesta y cooperación para cumplir los objetivos del programa terapéutico.

Conclusiones

Queda mucho por hacer en el campo de la rehabilitación para lograr la satisfacción y calidad de vida que merecen los ancianos, por lo cual se impone hacer que la comunidad se convierta en un escenario beneficioso para velar por la salud de este grupo poblacional, de modo que la edad avanzada o los años acumulados no constituyan barreras u obstáculos para la participación activa en las actividades sociales.

CAMBIOS EN EL ENVEJECIMIENTO

 

CAMBIOS EN EL ENVEJECIMIENTO

La vejez es una etapa de cambios y alteraciones que sufre el adulto mayor en el envejecimiento en los diferentes aparatos y sistemas de los cuales podemos mencionar los siguientes:

Piel y anejos

1. Arrugas
2. Las mejillas se hunden
3. Se acentúan los pliegues
4. Aparición de pecas
5. canas
6. Calvicie
7. Pérdida gradual en folículos pilosos
8. En la mujer hay hipertricosis
9. Disminuye la sudoración
10. Menor adaptabilidad
11. Uñas frágiles
12. Hiperqueratosis unguial-podal

OJOS

1. Tienden a hundirse por falta de grasa
2. Prestico
3. Disminuye el tacto de la pupila

Oído

1. Tímpano se engrosa
2. Perdida de la capacidad auditiva

Boca

1. Disminución de glándulas salivales
2. Disminuye el gusto
3. El reflejo nauseoso disminuye
4. Encías se adelgazan
5. Dientes tienden a separarse
6. Pérdida progresiva  de dientes

Nariz

1. Aumento de tamaño
2. Disminuye capacidad olfatoria
3. Los bellos aumentan de grosor

Composición corporal

1. Reducción de masa muscular total
2. Aumenta la grasa corporal
3. Facilidad para la deshidratación

Sistema musculo esquelético

1. Se produce cambios en los músculos, huesos, articulaciones que repercuten, en la forma, movilidad y actividades de la vida diaria
2. Pérdida de masa ósea
3. Los huesos frágiles
4. Se deforma la estatura
5. Endurecimiento y rigidez de los tendones
6. Disminución de la fuerza, tono y velocidad de contracción
7. Disminución de la capacidad de reacción

Aparato respiratorio

1. Disminucion de la furza muscular
2. Mayor predisposición a la fatiga cuando se incrementa el trabajo respiratorio
3. Disminucion de riego sanguíneo muscular
4. Disminucion en las presiones inspiratorias y expiratorias máximas

Aparato digestivo

Las  personas mayores presentan cambios debidos al paso del tiempo en todos los tejidos y órganos del aparato digestivo, de la boca hasta el intestino grueso,  cambios que tienen múltiples implicaciones en su funcionalidad y salud. Entendemos como aparato digestivo el conjunto de todos los órganos y sistemas que están implicados en la nutrición. Va desde la boca hasta el ano, pasando por el esófago, el estómago, los intestinos delgado y grueso, el hígado y el páncreas en sus funciones de secreción de sustancias necesarias para la digestión. 

Cada una de estas partes tiene una forma y una arquitectura especial orientada a ejercer de la mejor forma su función. Así, en la boca nos encontramos los dientes y la lengua (que contiene las papilas gustativas, para detectar los sabores de los alimentos); en el esófago hay una capa de mucosa simple y otra de musculatura más importante; en cambio, el estómago tiene una mucosa especial que secreta ácido para la digestión y también el moco que la protege de este ácido. El intestino, para poder llevar a cabo su función, dispone de una mucosa especial con vellosidades (excrecencias en forma de pelos) que facilitan la digestión y la absorción; en el intestino delgado se absorben los nutrientes y en el grueso (o colon) se recupera principalmente agua.

1. Con el paso del tiempo en la boca suele haber un adelgazamiento de las encías y una disminución de la resistencia del esmalte dentario; ambos hechos llevan a la pérdida de piezas dentarias.  Hay también una disminución del número de papilas gustativas y de la producción de saliva, lo que conlleva una menor percepción del sabor de los alimentos y una disminución de la sensación de sed. Por pérdida de masa muscular puede haber dificultad en la masticación y la deglución, lo que en ocasiones extremas hace que se produzcan atragantamientos (más frecuentes si se asocian alteraciones neurológicas), con el riesgo del paso de alimentos y agua al árbol respiratorio. A nivel esofágico hay una disminución de la motilidad y el cierre entre esófago y estómago es menos efectivo. Ambas cosas producen aumento de los episodios de reflujo gastroesofágico, con paso de ácido del estómago hacia esófago o incluso hasta más arriba, hacia zonas que no disponen de una mucosa preparada para protegerse del ácido. En el estómago también se da un descenso de la movilidad y una menor secreción ácida, lo que causa digestiones más lentas y con un retraso en el vaciado gástrico. Asimismo, el moco protector de la capa interna del estómago deviene de menor calidad, con lo que la probabilidad de padecer úlceras gástricas aumenta.
2. El hígado, con el tiempo, presenta una mayor dificultad para metabolizar sustancias, y disminuye la producción de bilis, que se espesa.
3. La vesícula biliar tarda más en vaciarse y aumenta el riesgo de que se formen piedras en su interior. Sin embargo, parece ser que la función exocrina del páncreas, (la producción de sustancia que participan en la digestión) se mantiene relativamente intacta.
4. El intestino delgado no sólo recibe un menor riego sanguíneo sino que también ve disminuida su movilidad y padece una cierta atrofia de la mucosa, con lo cual puede darse, a pesar de una ingesta correcta,  una malabsorción de nutrientes como si hubiera carencias en la alimentación.
5. En el colon también se produce una disminución del peristaltismo, de la movilidad, y la mucosa se atrofia, con lo que se altera la absorción de agua de las heces,  hecho que produce tendencia al estreñimiento. Sin embargo, a causa de alteraciones neurológicas y de la musculatura de los esfínteres, pueden darse situaciones de incontinencia fecal.

Aparato circulatorio

En las personas mayores hay cambios en el corazón y los vasos sanguíneos secundarios al envejecimiento y a las adaptaciones a éste. El aparato cardiovascular lo componen el corazón y los vasos sanguíneos, arterias y venas. La función del corazón, como ya es sabido, consiste en el bombeo de la sangre para que ésta circule a través de las arterias para llevar al organismo oxígeno y otros nutrientes y recoger por las venas los productos de desecho.

El corazón consta básicamente de cuatro cavidades, dos aurículas y dos ventrículos. Las aurículas funcionan como cámaras de entrada de la sangre desde las venas, mientras que los ventrículos impulsan la sangre hacia las arterias. El control del paso de unas a otros se realiza por las válvulas; de esta manera el corazón funciona como una bomba hidráulica. 

Tanto el corazón como los vasos sanguíneos presentan una estructura similar: una capa interna o íntima (endocardio en el corazón), una capa muscular, especialmente importante en los ventrículos y casi inexistente en las venas, y una capa externa (adventicia) de material fibroso que protege el conjunto.

Con el paso del tiempo las arterias pierden elasticidad a causa del aumento del grosor de la pared media muscular, lo que dificulta el paso de la sangre por el estrechamiento del calibre del vaso y facilita el desarrollo de hipertensión arterial. También se produce un depósito de grasas (colesterol) en la íntima, que se calcifican formando placas, lo que aumenta el tamaño de la pared arterial y empeora la rigidez.

En las venas lo cambios son escasos y tienen lugar básicamente en las extremidades inferiores. Debido a la delgadez de la capa media muscular las venas sufren de manera importante el efecto del peso de la columna de sangre y si no puede compensarse (con el movimiento de las piernas, por ejemplo) aparecen las varices.

Cambios múltiples en el corazón
Aumento del grosor de la pared del ventrículo izquierdo por aumento del colágeno  y la grasa entre las células musculares, que disminuyen en número

1. Aumento del grosor de la capa interna de todas las cavidades cardíacas.
2. Aumento del grosor de las válvulas cardíacas, que además se calcifican.
3. disminución de las células “marcapasos” (las células cardíacas encargadas de crear la electricidad que genera el latido del corazón), con fibrosis del tejido de conducción del impulso eléctrico.

Las consecuencias de estas modificaciones son muy importantes:

• Menor capacidad de tolerancia al ejercicio,  con mayor dificultad para recuperarse de él.
• Mayor dificultad tanto para llenar las cavidades cardíacas (diástole) como para vaciarlas (sístole), pudiéndose llegar a la insuficiencia cardíaca
• Mayor dificultad para  el correcto movimiento de apertura y cierre de las válvulas cardíacas, lo que a la larga influye en la función general de bomba del corazón.
• Aumento de los períodos en que se pierde el ritmo regular del corazón (arritmias), de forma que la regularidad de llenado y vaciado de las cámaras cardíacas se ve afectada. En ocasiones se pueden crear remolinos en el flujo de la sangre que pueden  facilitar la aparición de coágulos que posteriormente pueden viajar por las arterias y bloquear la circulación de la sangre (trombosis y embolias)    

Riñón

Con el paso del tiempo también se producen transformaciones de los órganos y sistemas que forman el aparato urinario y genital y que se consideran propias de las personas mayores, sin ser patológicas.

En los cambios del sistema genitourinario hemos de distinguir entre la función renal, la vía urinaria y el aparato genital.

Función renal

Los riñones son los órganos en los cuales se efectúa una parte importante de la “limpieza” de la sangre de las impurezas y desechos que genera el metabolismo. En términos sencillos puede decirse que los riñones se componen de unos “filtros” a través de los cuales la sangre se depura al pasar.

Sin embargo, la función renal es mucho más compleja, ya que desempeña un trabajo de secreción hormonal y de regulación muy importante.

Con el paso del tiempo los riñones pierden nefronas (los “filtros”  por los que la sangre circula para limpiarse) y el flujo sanguíneo renal disminuye, así que tienen más dificultades para realizar su trabajo de depuración de la sangre para eliminar los productos de desecho y manejar el equilibrio de los líquidos corporales. También hay una disminución de la producción de las hormonas que secreta el riñón y que son importantes para el control de la producción de glóbulos rojos y el resto del control del medio interno (agua, sales minerales, etc.)

Todos estos cambios hacen que la función renal sea lábil y que pueda verse alterada fácilmente ante cualquier agresión, de manera que el manejo de fármacos que se eliminan por esta vía sea más complicado.

Vía urinaria

El producto de la  depuración de la sangre a través de los riñones es la orina, que a través de conductos, los uréteres, llegan a un reservorio que la almacena, la vejiga, y desde la cual se elimina al exterior a través de la uretra. Todas estas estructuras forman la vía urinaria.

Los principales cambios se centran en la vejiga, que pierde elasticidad y además la musculatura se debilita, lo que hace más difícil su control, hecho que comporta problemas como la incontinencia urinaria. Éstos se agravan por alteraciones neurológicas del control del reflejo consciente de la micción

Aparato genital

El paso del tiempo se hace sentir de diferente manera en mujeres y en hombres.

En las primeras la menopausia, con la supresión del ciclo menstrual y la severa disminución de hormonas femeninas (estrógenos y progesterona), produce una atrofia de los órganos reproductores, es decir, los ovarios, el útero y las trompas de Falopio disminuyen de tamaño. Asimismo, los labios mayores y menores de la vulva se atrofian, la vagina se vuelve más corta y menos elástica, disminuyen sus secreciones y la lubrificación previa al acto sexual, lo que hace que coito pueda ser doloroso y que las infecciones genitales y urinarias sean más frecuentes.

En los varones, aunque hay una disminución de la producción de testosterona, la hormona masculina, nunca es tan drástico como en las mujeres. En ellos se puede apreciar una cierta disminución del tamaño de los testículos, la erección suele ser más lenta y menos consistente y presentan un retraso de la eyaculación, que suele ser de menor volumen. No obstante, el efecto más importante del envejecimiento en el aparato reproductor masculino es el aumento de tamaño de la próstata. Dado que por su interior transcurre una porción de la uretra a la salida de la vejiga urinaria, la micción puede verse dificultada.

Sistema nervioso

En las personas de edad  se aprecian, con mayor o menor intensidad, diferencias en la funcionalidad e incluso en la anatomía del sistema nervioso debidas al envejecimiento.

Dentro del sistema nervioso se diferencia el sistema nervoso central (cerebro, cerebelo y médula espinal) y el sistema nervioso periférico (los nervios)

• El cerebro es el órgano principal, donde reside la memoria, el pensamiento racional, el control de los movimientos voluntarios e involuntarios, la interpretación de los datos que recogen los órganos de los sentidos y otras muchas funciones, como la neuroendocrina y el control de las funciones vegetativas (por ejemplo, la temperatura corporal). La función del cerebelo es, a grandes rasgos, el control del equilibrio y de la coordinación de la movilidad.
• La médula espinal es el órgano por donde se envían al resto del organismo los impulsos que generan el cerebro y el cerebelo. De ella salen los principales nervios periféricos, que además de trasmitir las órdenes del sistema nervioso central, envían las sensaciones que recogen los órganos de los sentidos y los receptores del tacto, el dolor y la temperatura, que son primero gestionadas en la médula (arcos reflejos).

El sistema nervioso también acusa el paso del tiempo, pues disminuye el número de neuronas y aumentan las células de soporte y conectivas, que no tienen actividad neuronal. Asimismo, se da un descenso de la producción de neurotransmisores y de sus receptores (las llaves y cerraduras de la función cerebral y nerviosa) en todo el sistema nervioso central y en las zonas de paso de los impulsos nerviosos desde los órganos de los sentidos hacia los músculos y otros órganos. Con el tiempo se van acumulando productos de desecho del metabolismo de las neuronas (proteínas que forman placas y ovillos neurofibrilares, lipofuscina y otros), ya que cada vez se eliminan más lentamente, y dificultan la función de las neuronas. por todo esto se puede apreciar un enlentecimiento del pensamiento, una disminución de la memoria, de la capacidad cognitiva y de las facultades de aprendizaje que en un anciano sano no deben interferir en la realización de las actividades habituales. En caso de que sí lo hagan se deberá descartar un proceso de demencia. También existen dificultades en la psicomotricidad por un peor control muscular y posicional, que se agravan por la pérdida de masa muscular, cosa que acarrea problemas en la coordinación de los movimientos. Asimismo, no es difícil que en personas muy ancianas se presenten incluso dificultades en el control de los mecanismos de regulación autónoma, con lo que se produce un descenso de los reflejos y la aparición de problemas en el control de la tensión arterial y del equilibrio con los cambios posturales. Todos estos cambios no son los mismos en todos los individuos, ni son uniformes en todos los sistemas de una misma persona. Así, podemos ver ancianos con sus capacidades intelectuales intactas pero con problemas en el control del movimiento, e individuos con dificultades en el aprendizaje de nuevas habilidades con una movilidad perfectamente conservada.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



CAMBIOS EN EL ENVEJECIMIENTO

 

 

 Revista chilena de obstetricia y ginecología

Versión On-line ISSN 0717-7526

Rev. Chil. Obstet. Ginecol. v.68 n.2 Santiago  2003

Doi: 10.4067/S0717-75262003000200011

REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(2): 150-162

Documento

SEXUALIDAD EN LA VEJEZ: ¿MITO O REALIDAD?

Dra. Adela Herrera P.

Jefe de Servicio de Geriatría y Departamento de Medicina Interna, Hospital Clínico J.J. Aguirre,
Universidad de Chile y Clínica Las Condes

El problema sexual es uno de los más complejos de la vida humana hasta el punto de que, a veces se opta por no resolverlo con razones y dejar que cada caso encuentre su solución espontánea.

Estamos muy conscientes de la importancia que tiene la salud sexual, tanto en lo mental como en lo físico, para nuestra sensación de bienestar y nuestra capacidad de participar en los dos aspectos más importantes y significativos de la vida humana: capaz de trabajar y de amar. No obstante, la mayor parte de nosotros creemos con conocimientos limitados de lo que se espera en seres humanos sexuados, esto es, qué podemos prever cuando nuestros cuerpos alcancen la madurez biológica y qué esperamos cuando debemos enfrentarnos en sentido emocional con estos cambios. De todo lo que se enseña en la educación básica y universitaria, nada tiene tanta importancia práctica para la vida personal como el conocimiento de la sexualidad humana, pero, más que el conocimiento académico, se deberían priorizar los aspectos emocionales como sentirse cómodo con la propia sexualidad ya que esto acarrea consecuencias perdurables y que no se pueden medir. En término de la salud mental es urgente comprender con claridad los aspectos biológicos, psicosociales y conductuales de la sexualidad en cada etapa de la existencia humana.

Nuestra incapacidad de ocuparnos de nuestra propia sexualidad en forma coherente y organizada es el reflejo de la confusión general que existe en nuestra sociedad sobre los aspectos sexuales.

La sexualidad es y ha sido una de las áreas del comportamiento humano más desconocida y en la que aún prima muchas veces la anécdota sobre el conocimiento científico. Y si esto es cierto a cualquier edad lo es, especialmente en personas de edad avanzada. La mera existencia de manifestaciones sexuales de cualquier tipo en los ancianos es sistemáticamente negada, rechazada o dificultada por gran parte de la sociedad.

En nuestra sociedad existe un escaso conocimiento sobre este tema, incluso dentro de los profesionales sanitarios. Las creencias y conceptos erróneos se manifiestan incluso en las historias clínicas donde no se recogen datos sobre la actividad sexual. Esto, explicado erróneamente en algunos casos, por el supuesto de que los ancianos son sexualmente inactivos; y en otros, debido a la incomodidad de formular las preguntas o el temor de no poder responder adecuadamente a las dudas que plantee el paciente mayor en este tema.

En una sociedad que está envejeciendo progresivamente, la sexualidad debería permanecer en una dimensión afectiva, sentimental y relacional durante todo el curso de la existencia, en el respeto del cuerpo y a los aspectos peculiares presentes en cada fase de la vida.

Desde hace algunos años estamos asistiendo a un proceso de transición demográfica que obligadamente se debe acompañar de un proceso de revisión de la "cultura de la senilidad" donde se incluye también la variable de la sexualidad. Estamos, además, en la era del reciclaje: todo se recicla, incluso la vejez. Pero, en el área de la sexualidad está el peligro de "reciclar al viejo en un falso (e imposible) joven" con mitos y estereotipos sexuales basados en la prestación, la eficiencia y en la capacidad de identificarse con un joven con prodigiosas capacidades sexuales; concepto muy opuesto al antiguo que relacionaba la sexualidad con la procreación y consideraba al anciano como asexuado quedando excluido debido a la ineficiencia dada por la infertilidad. Pareciera que entre estos dos extremos, la sexualidad negada o la sexualidad impuesta no pudiera existir una imagen sexual en la que los componentes físicos, psicológicos y sociales se combinaran armoniosamente para crear una modalidad sexual específica que acompañe esta etapa de la vida.

Definiciones

El término sexualidad significa muchas cosas para distintas personas y diferentes etapas del ciclo vital.

Se define como Salud Sexual Geriátrica a "la expresión psicológica de emociones y compromiso que requiere la mayor cantidad y calidad de comunicación entre compañeros, en una relación de confianza, amor, compartir y placer, con o sin coito" (Maslow).

Así en la vejez el concepto de sexualidad se basa fundamentalmente en una optimización de la calidad de la relación, más que en la cantidad de ésta. Este concepto se debe entender en forma amplia, integrando en él, el papel que juega la personalidad, el género, la intimidad, los pensamientos, sentimientos, valores, afinidades, intereses, etc.

Fundamentos para comprender la sexualidad en la vejez

En la sociedad contemporánea el anciano, por el hecho de serlo, presenta más indefensión, y en el plano estricto de la sexualidad, la sociedad también le es hostil.

En efecto, el proceso de envejecimiento da lugar a una mayor fragilidad orgánica, a un aumento de la vulnerabilidad frente a las enfermedades y en general a cualquier tipo de agresión.

Además, el proceso de envejecer se caracteriza por ser la única edad que no introduce a otro ciclo de la vida y por ser el momento más dramático de la existencia: la etapa de "las pérdidas" y de "los temores". Pérdidas de todo tipo que se producen en esta etapa de la vida: del papel productivo, de la capacidad laboral, posibilidad de perder la pareja, los amigos, los hijos, disminución de eficiencia física y de la independencia psicológica, etc.

Temores: temor a la soledad, al aislamiento, a la incomprensión, a la falta de recursos económicos, a la discapacidad, a la fragilidad, a la dependencia.

A esto se suma que en esta etapa se experimentan sentimientos contradictorios frente a la sexualidad y los temas relacionados con ésta evocan actitudes y reacciones muy distintas. Todo lo anterior sitúa al anciano, como individuo y como colectivo, en una posición de evidente debilidad (Herrera A., comunicación personal).

Todos los prejuicios sociales castigan al anciano, privándolo de su derecho a mantener su actividad sexual satisfactoria. Esto, sumado a los cambios producidos por el envejecimiento en la sexualidad y a la dificultad o falta de interés por estudiarla, nos lleva a una gran ignorancia en el tema, hacen que parezca hasta "improcedente" plantear siquiera la posibilidad que los Adultos Mayores (AM) vivan su propia vida sexuada. La gran mayoría de la sociedad e incluso gran parte de los profesionales sanitarios parecen pensar que el anciano es un "ser asexuado".

Comportamiento sexual de los ancianos

Dentro de los factores implicados en las modificaciones del patrón sexual y en el cese de la actividad sexual es indudable que el proceso de envejecimiento juega un papel importante.

Con el envejecimiento fisiológico se producen una serie de cambios anatómicos en los órganos sexuales de los ancianos, que se acompañan de modificaciones funcionales en las distintas fases del ciclo sexual

 (Tablas I y II).

Tabla I

PRINCIPALES CAMBIOS ANATOMICOS EN LOS ORGANOS SEXUALES CON EL ENVEJECIMIENTO

Varón	Mujer
 Angullo peneano-abdominal	¯ Tamaño ovario, trompa y útero
Ø Tamaño testicular	¯Longitud vagina
< Ascenso testicular con la erección	Atrofia de los labios mayores
 Tamaño prostático	Atrofia de la mucosa de endometrio, cuello y vagina
Adaptado de Cruz Jentof A. y Ribera Casado JM (1992).

Tabla II

PRINCIPALES CAMBIOS FUNCIONALES EN LOS ORGANOS SEXUALES CON EL ENVEJECIMIENTO

Varón	Mujer
Erección más lenta y menos completa	¯Hormonas sexuales circulantes  ¯Lubricación vaginal
Descenso rápido de la erección tras la eyaculación  ­ Frecuencia eyaculación retrógrada      Orgasmo duración corta
	Orgasmo duración corta  ¯ Número contracciones orgásmicas  ¯Intumescencia clítoris
Período refractario prolongado tras la eyaculación	Rápido descenso tras el orgasmo
Adaptado de Cruz Jentof A. y Ribera Casado JM (1992).

Factores fisiológicos

El DSM IV reconoce cuatro fases en el ciclo sexual humano: excitación, plateau, orgasmo y resolución.

Factores biológicos en el hombre anciano

La duración e intensidad de su ciclo sexual cambia incluso en ausencia de factores patológicos.

Fase de excitación: el anciano necesita más minutos que el joven para lograr la erección y esta es menos firme además, se reduce la respuesta visual y táctil respecto a los jóvenes.

Fase de plateau o meseta: es más larga por disminución de la fuerza del músculo cremaster con disminución de la elevación testicular.

Fase de orgasmo: es más corta y con un menor volumen de líquido seminal.

Fase de resolución: la pérdida del volumen peneano es más rápida y el período refractario está alargado.

Factores biológicos en la mujer anciana

Todas las fases del ciclo se mantienen pero con una intensidad menor.

Fase de excitación: la fase de expansión y lubricación de la vagina está más alargada.

Fase de plateau: la elevación del útero está disminuida; la duración y la intensidad a la estimulación sexual para lograr un orgasmo está aumentada.

Fase de orgasmo: las contracciones musculares para el orgasmo existen pero disminuidas en número e intensidad, pudiendo haber contracciones dolorosas.

Fase de resolución: está más alargada que en las jóvenes y presentan una reducción de la capacidad de multiorgasmo (Tablas I y II).

Factores hormonales

La testosterona juega un papel secundario en la reducción de la capacidad sexual, siendo mucho más importante las vías monoaminérgicas del sistema nervioso central las que al estar alteradas en el envejecimiento serán menos sensibilizadas por los andrógenos.

Estos cambios deben ser bien conocidos tanto por el personal sanitario como por los propios ancianos, evitándose así una interpretación errónea de los mismos que pueda repercutir negativamente sobre la actividad sexual de este grupo etáre. Este conocimiento permitirá una mejor adaptación a los cambios fisiológicos del proceso de envejecimiento y la adaptación de la actividad sexual de la pareja de ancianos a dichos cambios permite una sexualidad más completa, positiva y gratificante.

A los cambios derivados del envejecimiento fisiológico se pueden sumar la repercusión de otras patologías orgánicas crónicas y el consumo de fármacos. Estos pueden modificar el comportamiento sexual del anciano ya sea por alteración del sistema hormonal, o por las secuelas físicas y/o psico-sociales de las enfermedades crónicas que pueden originar algún grado de discapacidad.

Comportamiento sexual en la vejez

Los cambios fisiológicos, anatómicos y funcionales (Tablas I y II), en los órganos sexuales en los ancianos no condicionan obligadamente el cese de la actividad sexual, sino que exigen una adaptación del comportamiento sexual a su nuevo funcionamiento, evitándose así frustraciones y situaciones de ansiedad ante las siguientes relaciones sexuales, que podrían llevar al cese innecesario de la actividad sexual.

Está demostrado que el sexo y la sexualidad juegan un papel importante en el envejecimiento saludable y pleno; sin embargo, las personas ancianas tienen una conducta sexual heterogénea en relación a sus apetitos e intereses. Además de los factores previamente mencionados que afectan la conducta sexual en el anciano (envejecimiento fisiológico, patología crónica, efectos secundarios de medicamentos) se suman los factores sociales que inciden fuertemente en la actividad sexual en la edad adulta.

Factores sociales

1. Autopercepción del atractivo sexual

La persona que mantenga una percepción positiva de su cuerpo y de su pareja mantendrá relaciones sexuales satisfactorias

La sociedad, en general, cree que las ancianas son las que pierden más pronto su atractivo sexual, posiblemente debido a que se produce una pérdida más precoz de la capacidad de procreación en relación con el hombre.

Situación de la mujer mayor

En un mundo donde se privilegia a la juventud y la productividad no es difícil que exista miedo a "llegar a ser viejas", ya que, poco a poco, se les considera inútiles o "ya no útiles".

El climaterio anticipa este "sentimiento de vejez" en la mujer, sentimiento que en el hombre sucede dos décadas después, cuando comienza a perder prestigio (Herrera A., trabajo no publicado).

En general, para las mujeres la sexualidad sigue siendo algo negado, víctimas de la educación y la cultura. Es un mito que se pierde el apetito sexual. Lo único que se ha probado es que la duración de la fase orgásmica en la mujer de 50 a 70 años sufre una disminución paulatina que no tiene mayor importancia (Master y Johnson 1981).

Muchas mujeres creen erróneamente que terminada su función reproductiva se pierde, también, la función sexual. Pero, la sexualidad permanece sin muchos cambios. La respuesta sexual física a la estimulación se mantiene a pesar de los cambios hormonales de la posmenopausia (lo que se puede obviar con administración de hormonas femeninas). De acuerdo a los estudios de Master y Johnson (1995), la actividad sexual periódica protegería contra las alteraciones fisiológicas del envejecimiento en la anatomía sexual femenina.

En nuestra experiencia hemos comprobado que (Herrera A., trabajo no publicado):

- Los cambios físicos sufridos, secundarios al proceso de envejecimiento, no han logrado afectar en gran medida la sexualidad de la mujer AM, más bien han sido capaces de adaptarse a ellos (excepto, el hecho de presentar una menor lubricación vaginal, dependiendo de si la mujer recibe o no terapia de reemplazo hormonal).

- Las mujeres perciben su sexualidad como un aspecto relevante en sus vidas y el sexo está vinculado a su intimidad y al amor hacia su pareja: es una expresión más de amor.

- El amor se constituye como parte fundamental de la relación de pareja y en su vida en general, los años de convivencia no han menoscabado su intimidad, es más, demostraciones como abrazos, besos y caricias se observan en la cotidianidad de muchas relaciones. La mayoría concuerda que la vida en pareja es digna de vivirse.

- Uno de los hechos más relevantes a sido comprobar que uno de los mitos que más fuertemente existe para la sociedad en general, para los AM, y muy particularmente para la mujer AM, ya es prácticamente inexistente: La salida de los hijos del hogar afecta de forma positiva la vida en pareja y la vida sexual, dado que pueden contar con un mayor espacio físico lo cual les ha permitido una sexualidad más libre, no siendo necesario esperar el momento adecuado para tener relaciones sexuales y disfrutar de la mutua compañía: se cambia el mito de "síndrome de nido vacío" por el de "misión cumplida".

- Otro mito que se está derribando en nuestro medio es que la mujer mayor no requiere del sexo, que es innecesario en sus vidas y de que es impropio, "anormal", a sus años; mayoritariamente se observa una paulatina disminución del prejuicio "el sexo en el adulto mayor". Las mujeres no perciben el sexo como algo malo e incorporan el acto sexual como parte de sus vidas. Ya la sexualidad no está solamente relacionada con la procreación, sino que, es una parte integral de sus vidas. Pero, surge una contradicción ya que por otra parte, a las mujeres les resulta difícil asumir que tienen deseos sexuales, por tanto tienden a esperar que sea su pareja quienes las busquen e inicien la relación sexual. Esto se debe en gran medida a la socialización recibida por esta generación, lo que conduce en algunos casos a una disociación entre un discurso aparentemente abierto y una experiencia sexual negadora de placer.

- Además, se observa que para las mujeres adultas mayores el mantener relaciones sexuales significa un acto de entrega, ligado a la necesidad emocional. Para muchas la belleza es clave en la percepción de la sexualidad. Para algunas el sentirse deseadas sexualmente pasas por el seguir sintiéndose bellas. El deseo de no verse "viejas", pasa por el culto, de la belleza juvenil y la belleza física, tan propios de nuestra sociedad. Además, se percibe que esta sociedad permite a los hombres envejecer sin ser tan duramente juzgados por su apariencia física, se les permite envejecer de muchas maneras, lo cual no ocurre con las mujeres.

2. Acceso a una pareja

Un porcentaje importante de responsabilidad sobre este aspecto recae en ciertos hábitos culturales y sociales: en general no se considera correcto hablar públicamente de la sexualidad, y en el caso concreto de los ancianos suele parecer hasta "improcedente" plantear la posibilidad de que vivan su propia sexualidad. Paradógicamente, la formación de nuevas parejas en la edad madura suele ser mal recibida, término tan despectivos como el "viejo verde" y la "viuda alegre" encuadran estas ideas. Todos estos mitos y prejuicios sociales castigan al anciano, privándole de su derecho de mantener su actividad sexual satisfactoria.

Más aún, debido a la mayor longevidad de la población es cada vez más probable que los ancianos se casen con parejas sexualmente incapaces, lo cual es más frecuente en las ancianas que normalmente se vuelven a casar con ancianos de mayor edad, transformándose en "esposas cuidadoras". Sin embargo, en los ancianos no es infrecuente el matrimonio con mujeres mucho más jóvenes (Herrera A., comunicación personal).

La viudez

De acuerdo a estudios epidemiológicos, el hecho de perder la pareja es uno de los factores determinantes de mayor peso del cese de la actividad sexual. A esto se suma que, la interrupción prolongada de la vida sexual de un sujeto mayor dificulta la recuperación posterior de dicha actividad. Les resulta muy difícil la idea de obtener placer nuevamente con otra pareja distinta a su antigua pareja, especialmente cuando la convivencia con la persona fallecida fue satisfactoria o prolongada.

La situación de viudez en las mujeres no tiene el mismo impacto sobre el cese de la actividad sexual que en los varones. Además de la diferencia demográfica que juega contra las mujeres (relación de 1 varón/4-6 mujeres) tradicionalmente ha existido una fuerte tendencia social a considerar negativamente el establecimiento de nuevas relaciones afectivas e incluso de nuevos matrimonios en las mujeres viudas, lo cual limita aún más la actividad sexual de éstas (Herrera A., trabajo no publicado). Se comprobó que el 90% de las mujeres viudas cesaban sus relaciones sexuales a partir del fallecimiento de su esposo (estudio longitudinal de Duke).

3. Dificultad para acceder a la intimidad

Los ancianos que viven con sus hijos o los institucionalizados no cuentan con el ambiente más adecuado de intimidad para mantener relaciones sexuales o se lo prohíben expresamente.

Cambio del domicilio

No es infrecuente que el anciano tenga que abandonar su domicilio habitual, ya sea por problemas médicos o por incapacidad importante, acudiendo al domicilio de familiares directas o incluso ingresando en residencias o instituciones. Cuando esto ocurre, como mínimo se pierde la privacidad e intimidad de la pareja y muchas veces pueden presentarse conflictos con los familiares o cuidadores directos por no entender las expresiones sexuales del anciano adoptando actitudes restrictivas o inhibitorias hacia los ancianos. Esta situación se agrava más cuando se separa a la pareja, con la intención de repartir las cargas del cuidado entre los miembros de la familia, sin pensar siquiera que exista una necesidad de manifestación sexual. Los familiares pueden intentar imponer las normas de conducta que consideran apropiadas, sin plantearse que en esas nuevas situaciones los ancianos necesitan aún más manifestar sus sentimientos y emociones.

Todo lo anterior se podría evitar si existiera un reconocimiento social generalizado de esta necesidad para así intentar, junto con los ancianos y sus familias, encontrar la mejor solución en el momento que se decida el cambio de domicilio.

Se debe mantener, en lo posible, el equilibrio entre la intimidad, dignidad y derechos del anciano, incluso cuando existe cierto grado de incapacidad mental, pues tienen capacidad para sentir placer, y en muchas ocasiones precisan tocar y ser tocados y sentir calor

Investigación de la sexualidad en ancianos

Estudios epidemiológicos

Las actitudes socioculturales frecuentemente "ageístas" (rechazo al anciano por el hecho de serlo) explican el desinterés científico por el tema; de hecho, el número de publicaciones relativas a investigaciones sobre la sexualidad en los ancianos sólo comenzó a tomar cierta importancia en los últimos años.

De los principales estudios epidemiológicos sobre la actividad sexual del anciano, tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo, se destacan:

- Von Krafft-Ebing (Capodeci, 1990), famoso estudioso de sexología de fines del siglo XIX, consideraba la sexualidad del anciano como un "perversión", justamente porque no era reproductivo.

- Kinsey y cols. (Morley, 1989, 1993), verdaderos pioneros en su trabajo, dedicaron sólo dos páginas al tema de la actividad sexual en el anciano, resumiendo que existe una disminución de la actividad sexual con la edad encontrando sexualmente activos a un 33% de los varones mayores de 70 años).

- Duke (Nilson, 1987, Pfeiffer E., 1972), concluyó que existe una disminución de la frecuencia de las relaciones sexuales con la edad. Encontró que un 76% de los varones y un 27% de las mujeres mayores de 65 años mantenían actividad sexual.

- McCary (1968) investigó a las mujeres ancianas certificando la participación de las mujeres casadas en la relación sexual, pero con una caída de la frecuencia debido al paso de los años.

- Diokno (Diokno, 1990), demostró una disminución de la frecuencia de las relaciones sexuales con la edad, encontrando una diferencia significativa a favor de los ancianos casados (73,8% activos) frente a los no casados (55,8/activos), así como del sexo masculino frente al femenino.

- Baltimore (Weg RB, 1991), concluye que existe una disminución global en la frecuencia de las relaciones sexuales, encontrando un 62% de varones mayores de 60 años sexualmente activos.

- Gotenborg (Weg RB, 1991), encontró una frecuencia mayor de actividad sexual en los varones (48%) que en las mujeres (16%), destacando que el hecho de estar casados aumentaba la actividad sexual.

- Ribera (Ribera D., 1991), analiza la frecuencia de relaciones sexuales (coito) en mayores de 65 años, de los cuales 1/3 estaban institucionalizados. Concluyó que el 17,1% de los varones y el 4,7% de las mujeres mantenían actividad sexual.

- Master y Johnson (1981, 1995), pusieron de manifiesto que no existe un límite cronológico para una correcta respuesta genital pero, con el paso de los años, tanto en el hombre como en la mujer se verifica una lenta y gradual decadencia física del estímulo sexual. Lo que a menudo sucede es que este decaer físico se ve acompañado por un aumento del deseo, salvo en los casos que se deba a una enfermedad física.

- Rubin (1965) en su libro Vida sexual después de los sesenta, destacaba que, gracias a unos sexólogos, se consiguió llenar el vacío existente en los conocimientos médicos y en las experiencias clínicas relativas a la sexualidad de los ancianos y combatir el popular estereotipo del "viejo asexuado" que tanto ha perjudicado la salud y la felicidad de demasiadas personas mayores.

En la mayoría de los estudios epidemiológicos se demuestra claramente que la frecuencia de las relaciones sexuales disminuye con la edad, y algunos encontraron que éste declinar es mayor en las mujeres que en los hombres. Sin embargo, la mayoría de estos estudios valoran la sexualidad del anciano de una forma cuantitativa (frecuencia de las relaciones completas, número de orgasmos, etc.), sin considerar los aspectos cualitativos, que son los más sensibles en los ancianos.

Además, en todos estos estudios se destaca un dato relevante: "la actividad sexual existe en los ancianos y en algunos casos es más la norma que en la excepción".

Cambios en el patrón sexual en el anciano

Como se ha mencionado previamente, el comportamiento sexual en la vejez depende de muchos factores: salud en general, disponibilidad de un compañero (a) sano (a), personalidad, actitudes hacia y de los otros, nivel de educación, nivel social, creencias sexuales, actitud sexual previa, intereses y prácticas previas, grado de satisfacción con la vida, etc.

La sexualidad en el anciano debe considerarse en una forma amplia e integral, incluyendo en ella tanto componentes físicos como emocionales. Por ello, se acepta como normal en el anciano ciertas modificaciones en el patrón sexual considerado como estándar si se relaciona con el adulto joven; estas serían: disminución del número de coitos y el aumento proporcional de otras actividades sexuales como las aproximaciones físicas, caricias, ratos de intimidad emocional, de complicidad, relaciones de compañía o masturbaciones.

Kinsey y otros investigadores demostraron que la masturbación es bastante común entre los ancianos (levemente menor que en los jóvenes). En algunos trabajos recientes (Morley) se demuestra que la masturbación es la actividad sexual más frecuente en los varones mayores de 80 años. El 40-50% de las mujeres independientes mayores de 60 años practicaba esta actividad, y hasta un 8% de ellas se masturban con una frecuencia semanal.

La prevalencia de la masturbación se explica, en muchos casos, por la existencia de una pareja incapacitada y por la frecuencia de viudez en edades avanzadas. Esto, unido al rechazo social que existe hacia el establecimiento de una nueva pareja, serían factores que propiciarían la satisfacción sexual mediante la masturbación.

Cese de la actividad sexual

El cese de la actividad sexual no es un suceso exclusiva y necesariamente cronológico sino que depende de muchos factores como el estado de salud y el grado de incapacidad física y mental (tanto del sujeto como de su pareja), la frecuencia y la calidad de las relaciones sexuales previas, la mal interpretación e inadaptación a los cambios fisiológicos propios del envejecimiento, la situación afectiva y calidad de la relación con la pareja y con otras personas, y de otros cambios en el papel social del anciano, como la viudez, el cambio de domicilio, la institucionalización y las crisis de salud.

Efecto de la salud y la enfermedad en la
sexualidad en la vejez

Las comunicaciones científicas concuerdan en que la mala salud física y/o psíquica está unida a una disminución de la libido y a una alteración de la respuesta sexual: toda enfermedad que desfigure el cuerpo o altere negativamente la imagen corporal alterará la conducta sexual disminuyéndola.

Efecto de las patologías médicas e incapacidad

1. Patología cardiovascular

No existen evidencias de aumento de muertes súbitas durante el coito en relación a la población normal, por tanto, los ancianos con cardiopatía isquémica, con insuficiencia cardíaca o cirugía previa de by-pass no deben evitar las relaciones sexuales sino acomodarlas al máximo posible sin que aparezcan angor o disnea.

2. Hipertensión

En varones con hipertensión la incidencia de impotencia, ya sea por la enfermedad o por efecto secundario a medicamentos, es del 15%. Algunos fármacos antihipertensivos tiene un efecto negativo en este campo el cual se debe tener en cuenta a la hora de seleccionar un tratamiento.

En presencia de hipertensión arterial leve o moderado no se debe restringir la actividad sexual.

3. Patología pulmonar

La dificultad en las relaciones sexuales no depende de la propia enfermedad, sino del grado de disnea, hipoxia y tratamiento con corticoides.

4. Patología neurológica

- Enfermedad cerebrovascular (AVC): la disminución de la autoestima, el déficit motor, los problemas de comunicación y depresión son las causas que producen alteración en la vida sexual. Se ha demostrado que la actividad sexual no es causal de AVC ni que incrementa el déficit nuerológico después del AVC.

- Enfermedad de Parkinson: no existe un deterioro en la sexualidad si la sintomatología está controlada: algunos fármacos (anticolinérgicos) pueden alterar las relaciones sexuales.

- Demencia: en períodos moderados y avanzados de la enfermedad se suele acompañar con problemas hiper o hiposexualidad; se cree que se deben a alteración de la liberación de neurotransmisores (somatostatina, acetilcolina, TSH, GH) a nivel hipotalámico.

Los ancianos con cualquier forma o grado de incapacidad mental plantean problemas específicos. La hipersexualidad no es rara y puede llegar a producir daños irreparables al propio individuo u otras personas. Por esto es muy importante que los profesionales que atienden a estos pacientes pregunten expresamente por estas conductas ya que muchas veces las familias ocultan este antecedente por vergüenza, retrasando el tratamiento de este.

Otro aspecto frecuente en el demente es la desinhibición, con comportamientos inadecuados en público (exhibición de genitales, tocamientos, masturbaciones), que resultan molestos u ofensivos especialmente dentro de las instituciones o residencias. Se debe redirigir estos comportamientos hacia lugares más privados, sin adoptar conductas punitivas. En las instituciones se procurará que la libertad de expresión sexual no limita el derecho a la intimidad y la libre expresión de otros residentes. En las residencias se debe disponer de un lugar para la intimidad del residente y su pareja pero, para esto es prioritario educar al personal a cargo de los ancianos en el conocimiento de todo lo que a la sexualidad concierne.

Es importante que se sepa que, aún los ancianos con un grado de incapacidad mental tienen capacidad para sentir placer, y que muchas veces necesitan tocar y ser tocados, sentirse queridos, sentir calor.

5. Patología urológica

- ITU (infección del tracto urinario) y uretritis: es más frecuente en mujeres la introducción de bacterias en la uretra durante el coito y está unido a mayor laxitud en el periné por déficit estrogénico.

- Insuficiencia renal crónica: produce alteraciones en la sexualidad secundaria a alteraciones hormonales (FSH, LH, estradiol, prolactina, testosterona).

- Incontinencia urinaria: no existe un deterioro en la sexualidad per se, pero un 45% de los ancianos incontinentes reconocen incontinencia de micción no controlada durante el coito en relación con disconfort psicológico.

6. Patología osteoarticular

No disminuye el deseo sexual. Solo requiere que el paciente se adecue a mantener relaciones sexuales que no le produzcan dolor. En algunos ancianos se produce impotencia secundaria a medicamentos (AINES, antipalúdicos).

7. Patología endocrina

- Diabetes mellitus: la prevalencia de disfunción sexual es muy alta (65%); su causa es multifactorial (Enfermedad macro y microvascular, polineuropatía, cambios hormonales, infecciones urogenitales).

- Enfermedad tiroidea: más frecuente en el hipotiroidismo, las alteraciones sexuales son secundarias a cambios hormonales (prolactina, estrógenos). Una vez corregida la enfermedad de base se normaliza el déficit en las relaciones sexuales.

8. Patología psiquiátrica

- Depresión: uno de los síntomas es la dificultad para mantener relaciones personales, y sexuales, placenteras: a esto se suma el uso de medicamentos que afectan la esfera sexual. Todo lo anterior explica la alta prevalencia de impotencia en ancianos con depresión.

- Psicosis: estos ancianos presentan alteraciones psicopatológicas en la esfera sexual (hipersexualidad, desviaciones sexuales) que necesitan de un tratamiento especializado.

9. Cáncer

Es frecuente la patología depresiva y ansiosa, por pérdida de la autoestima y mala imagen corporal.

10. Fármacos

El 10% de los medicamentos que se prescriben comúnmente causan impotencia (Tablas III, IV y V).

Tabla III

FARMACOS QUE AFECTAN LA SEXUALIDAD EN LA MUJER

Signo y síntoma	Fármaco
Incremento de la líbido	Andrógenos, benzodiacepinas
Disminución de la líbido	Antihistamínicos, barbitúricos, cimetidina, clofibrato, diazepán, alfa-metildopa, propanolol, prazosin, reserpina, espironolactona, antidepresivos tricíclicos, clorpromazina, clonidina, estrógenos
Alteración de excitación y orgasmo	Anticolinérgicos, clonidina, alfa-metildopa, IMAO, antidepresivos tricíclicos
Agrandamiento de la mama	Estrógenos, antidepresivos tricíclicos
Galactorrea	Clorpromazina, cimetidina, haloperidol, reserpina, alfa-metildopa, metoclorpramida, sulpiride, tiapride, antidepresivos tricíclicos
Virilización	Andrógenos, haloperidol

Tabla IV

FARMACOS QUE AFECTAN LA SEXUALIDAD EN EL HOMBRE

Signo y síntoma	Fármaco
Incremento de la líbido	Andrógenos, baclofén, diazepán, levodopa, haloperidol (bajas dosis)
Descenso de la líbido	Antihistamínicos, barbitúricos, cimetidina, clofibrato, diazepán, alfa-metildopa, propanolol, prazosin, reserpina, espironolactona, antidepresivos tricíclicos, clorpromazina, clonidina, estrógenos. Fármacos antiandrógenos en el cáncer de próstata
Impotencia	Ver Taba III
Disminución eyaculación	Anticolinérgicos, clonidina, estrógenos, IMAO, alfa-metildopa, antidepresivos tricíclicos, tiacida, tioridazina
Disminución testosterona	Digoxina, haloperidol (altas dosis), litio, IMAO, Espironolactonas
Priapismo	Heparina, fenotiazidas
Enfermedad de Peyronie	Metoprolol

Tabla V

FARMACOS QUE PUEDEN PRODUCIR IMPOTENCIA

Anticonvulsivantes
Antibiógicos
Cardiovasculares:
- Antiarrítmicos
- Antihipertensivos:	Betabloqueadores, calcioantagonistas, vasodilatadores, diuréticos, bloqueadores adrenérgicos centrales
Fármacos con acción en SNC:	Ansiolíticos e hipnóticos, Antidepresivos, Antipsicóticos, Levodopa, Litio, Analgésicos narcóticos
Fármacos gastrointestinales	Anticolinérgicos, Antiespasmódicos, Antagonistas anti-H2, Metoclopramida
Misceláneas	Acetozolamida, Baclofén, Clofibrato, Danazol, Disulfiram, Estrógenos, Interferón, Naproxeno, Progesterona

Casi en el 25% de los ancianos con disfunción eréctil la causa es medicamentosa. Casi todos los antihipertensivos se han relacionado con impotencia. Los medicamentos más comunes que causan alteraciones de la potencia son los diuréticos tiacídicos, a través de la disminución de las presiones en el pene y de la reducción de la concentración de testosterona y de los valores de esta biodisponible. La disminución de la testosterona y de su fracción biodisponible se acompaña de una disminución de la libido pero no de disfunción eréctil por si misma (los varones jóvenes castrados pueden tener erección). Sin embargo, en algunas personas la mejoría de la libido mediante el tratamiento con testosterona es suficiente para mejorar la falta de interés sexual y los problemas eréctiles.

11. Efecto de la patología quirúrgica

La tasa de recuperación de las relaciones sexuales satisfactorias tras la cirugía (histerectomía, mastectomía, prostatectomía, colostomía, cáncer rectal) es variable pero la norma es que se eviten por alteraciones neuroendocrinas, depresión, pérdida de la autoestima, mala imagen corporal. Se requiere de tratamiento psicoterapéutico de grupo para su recuperación.

Disfunción sexual en el anciano

La mayoría de los estudios concluyen que la disminución de la actividad sexual en la vejez se relaciona tanto con los cambios físicos debido al envejecimiento descritos anteriormente la disponibilidad de una pareja y la capacidad de la pareja para mantener relaciones sexuales, la influencia de actitudes y expectativas impuestas por el entorno social, así como con factores psicológicos propios del anciano.

Existen numerosos problemas que impiden que el anciano mantenga una actividad sexual continuada. El primero es la propia actitud del anciano ante lo que son cambios fisiológicos normales. El progresivo alargamiento del período entre las erecciones y la mayor dificultad para conseguirlas puede producir una ansiedad creciente en el hombre, y esta ansiedad perjudicará aún más su capacidad de respuesta sexual. Lo mismo sucede con la dispareunia de introducción en las mujeres debida a la disminución de estrógenos postmenopáusica. Las molestias que pueden sentir provocan ansiedad anticipatoria con el consiguiente riesgo de aumento del dolor, creándose un círculo vicioso difícil de romper.

Puesto que en nuestra sociedad aún se mide la actividad sexual según el coito, y como la frecuencia con que éste es posible en la vejez es menor, muchas parejas de ancianos van optando progresivamente por la abstinencia. De manera que sin impedimentos físicos, muchas veces, se produce una disminución completa de la actividad sexual.

Si el anciano sufre alguna enfermedad crónica, aunque ésta no afecte directamente a la capacidad sexual, el miedo y la actitud negativa ante los problemas de la edad limitan más la actividad sexual de ambos miembros de la pareja.

La prevalencia elevada de trastornos psicopatológicos en los ancianos como son la depresión o los trastornos de ansiedad y la existencia de estresores, por otra parte muy frecuentes en la vejez, como puedan ser la pérdida de la pareja, el deterioro de la red social y del nivel socioeconómico o la presencia de problemas de salud en la familia, contribuyen también a la aparición de diversas dificultades en la actividad e interés sexual en el anciano.

No hay que olvidar que el cansancio, el estrés y la tensión pueden constituir causas de disfunción sexual a todas las edades. Generalmente la función sexual vuelve a normalizarse cuando los motivos que la afectaban desaparecen, sin embargo, si la persona está demasiado preocupada, el problema puede continuar y también la disfunción.

Otros factores que condicionan el desarrollo de una normal actividad sexual pueden ser las reacciones psicológicas negativas a las modificaciones del cuerpo que envejece, a la jubilación y a

los relativos cambios del estilo de vida. En cambio, la vida sexual se enriquece si el anciano vive la relación como un medio para expresar mejor su afecto hacia el otro componente de la pareja “Sin la ternura, un vínculo profundo y una capacidad real de diálogo, la sexualidad acabará muriendo en la pareja anciana como en la joven".

Disfunción sexual de causa orgánica en el anciano

Todas las investigaciones demuestran que con la edad hay una disminución progresiva de la actividad sexual en el individuo sano, causada por la intervención de los cambios fisiológicos normales debidos al envejecimiento en interrelación con los factores psicosociales descritos anteriormente.

Además, se produce un aumento de la prevalencia de disfunciones sexuales debidas a causas médicas, psicológicas y/o como efecto secundario de la medicación administrada. En ocasiones resulta difícil diferenciar los cambios normales relacionados con la edad de los síntomas debido a patología.

Disfunción eréctil

Cualquier signo de impotencia provoca en el anciano gran preocupación, con frecuencia esta alteración se asocia con el envejecimiento debido generalmente al desconocimiento.

Este hecho lleva generalmente a no consultar a los especialistas. En la mayoría de los casos los trastornos en la erección se deben a múltiples factores, siendo el trastorno vascular el factor más frecuente de impotencia en la vejez, debido, entre otros a alteraciones del sistema arterial, síndrome de insuficiencia venosa, etc., con afectación sistémica o solo localizada a nivel genital.

También influyen, como ya se mencionó, la medicación (Tabla IV), los hábitos tóxicos (alcohol, tabaco), trastornos metabólicos y endocrinos, destacando por su alta prevalencia, la diabetes mellitus (en el hombre puede producir no solo alteración de la erección, sino también disminución de la libido), trastornos neurológicos, enfermedades sistémicas (insuficiencia renal, EPOC, insuficiencia cardíaca, cirrosis, cáncer. Todas estas patologías son bastante frecuentes en los ancianos y como enfermedades que afectan a todo el organismo también se van a manifestar con alteraciones sexuales, entre otras razones porque pueden dificultar la capacidad física necesaria para realizar el acto sexual.

Otras enfermedades como la artrosis o la artritis reumatoidea pueden afectar la actividad sexual porque provocan dificultades en la adopción de posturas o movimientos.

Disfunción sexual en la mujer

Dada la educación recibida, es difícil que las mujeres mayores consulten por este tipo de problemas. Es necesario que los profesionales de la salud interrogen dirigidamente a las pacientes al respecto porque frecuentemente son situaciones que por desconocimiento se pasan por alto, impidiendo así abordar un factor de gran importancia que mejora considerablemente la calidad de vida.

La Dispareunia o coito doloroso es el síntoma más frecuente dentro de las disfunciones sexuales en la mujer. Aunque la causa más frecuente de su aparición es la disminución de la producción de estrógenos debido a la menopausia, como ocurre en el 30% de los casos en mujeres postmenopáusicas, hay otros trastornos sistémicos que pueden ser origen de esta alteración.

La atrofia vaginal postmenopausia, con disminución de la lubricación de la mucosa, convierte a la vagina en un órgano más susceptible a las lesiones por roce y también a posibles infecciones.

Cualquier enfermedad sistémica, como ocurre en el varón, que produzca debilidad, va a alterar la actividad sexual de manera inespecífica.

Otra molestia importante es la disminución o pérdida del deseo sexual, que parece asociada a una disminución de la producción de andrógenos que ocurre tras la menopausia.

La presencia de incontinencia urinaria, trastorno muy frecuente en mujeres mayores, generalmente multíparas, inhibe el deseo y la respuesta sexual. El 46% de las mujeres que presentan incontinencia urinaria reconoce que este problema altera su actividad sexual.

La histerectomía muchas veces es vivida por la mujer como una pérdida de la femenidad que secundariamente puede llevar a un trastorno depresivo y consecuentemente producir disfunción sexual.

Disfunción sexual de origen psicógeno en el anciano

La causa más frecuente es la depresión, responsable del 10% de los casos de impotencia en el anciano. Los psicofármacos que se utilizan en el tratamiento de dichos trastornos pueden también contribuir a empeorar la disfunción sexual, sobre todo los que tienen efectos anticolinérgicos, como algunos antidepresivos y la mayoría de antipsicóticos. Los antidepresivos pueden producir, además de disfunción eréctil en el varón, disminución de la libido y anorgasmia en la mujer.

Otras patologías psíquicas que puede cursar con alteraciones en la función sexual es el trastorno de ansiedad en cualquiera de sus formas.

Es también frecuente en el varón la aparición de ansiedad anticipatoria respecto a su posible respuesta sexual que le lleva a presentar problemas de potencia sexual de carácter psicógeno.

Muchas veces no es el propio trastorno el que provoca la disfunción sexual; se puede producir una disminución o anulación de la actividad sexual por miedo a la aparición de síntomas como la angina (en pacientes con cardiopatía coronaria) o disnea debido al esfuerzo, sin que existan razones orgánicas para dichas limitaciones.

La impotencia tras la resección transuretral de la próstata por adenoma prostático, que ocurre en el 4-12% de hombres sometidos a esta intervención, suele ser de causa psicógena en la mayoría de los casos.

Algunos cuadros depresivos o trastornos de ansiedad pueden jugar un papel importante en el vaginismo.

Tratamiento de la disfunción eréctil

Terapia sexual para ancianos: son pocas las parejas que acuden a las consultas de terapia sexual dedicada especialmente a los ancianos; el mayor porcentaje de los hombres que asiste en busca de ayuda presenta como causa más frecuente problemas de erección (aunque existen parejas con más de 30 ó 40 años de casados en que la mujer ha ocultado durante todo ese tiempo una disfunción sexual, como disminución del deseo o ausencia de orgasmo).

Tratamientos actuales

Cuando se encuentra una causa, como hipogonadismo con disminución de la libido o depresión, el tratamiento es etiológico. Sin embargo, en la mayoría de los casos puede ser multifactorial y se dispone de diversas alternativas.

- Cuando la impotencia es por disminución de la testosterona, está indicada su utilización por vía intramuscular, oral o transdérmica y todas tienen ventajas y desventajas. El cáncer del seno en el hombre y de la próstata son contraindicaciones para su uso.

Existen una serie de medicamentos que son efectivos cuando se inyectan directamente en el pene. Estos son la papaverina, la fentolamina y el Caverjet (prostaglandina E, alprostadil). Son efectivos en el 70-80% de los casos.

Actualmente se cuenta con dos medicamentos por vía oral:

- Citrato de Sildenafilo: Se debe tomar una hora antes del acto sexual. Actúa aumentado el efecto del óxido nítrico que relaja los músculos que hay en el cuerpo cavernoso permitiendo la entrada de sangre al pene. No produce una erección automática, como sí lo hacen los medicamentos que se pinchan en el pene. La dosis recomendada es de 50 mg y el médico ajustará la dosis a 100 mg o 25 mg si se necesita. No se debería utilizar más de una vez en un día.

- Apomorfina: Es la primera droga para la disfunción sexual masculina que actúa a nivel del sistema nervioso central, sobre los mecanismos que producen la erección. A diferencia del Sildenafilo, al no actuar directamente sobre el sistema circulatorio, la apomorfina puede ser utilizada por varones que toman medicamentos vasodilatadores. Se recomienda una dosis de 2 y 3 mg sublinguales.

- Dispositivos de tumescencia por vacío: Actúan por creación de una presión negativa mediante una bomba unida a un tubo de plástico colocada sobre el pene. Producen una erección durante 15 a 30 minutos.

- Tratamiento quirúrgico: Consiste en implantar en el pene varillas que pueden doblarse o inflarse.

Cada uno de los métodos señalados tiene beneficios y problemas y con frecuencia la elección depende del estilo de vida de la persona.

Disfunción sexual en la mujer mayor

La mujer mayor puede presentar un trastorno de la fase de deseo, anorgasmia, dispareunia y pérdida de la libido. Sin embargo, la dispareunia es la única que se relaciona claramente con la deficiencia de estrógenos. Es más probable que la pérdida de la libido se relacione con la declinación concomitante en las concentraciones circulantes de testosterona. Una variedad de factores sociales y psicológicos previamente enumerados pueden también contribuir a los trastornos sexuales.

Pfeiffer (1989), uno de los primeros investigadores del comportamiento sexual en la edad madura, encontró que las mujeres postmenopáusicas eran sexualmente activas, pero su participación estaba determinada en gran parte por el interés y disponibilidad de una pareja.

La dispareunia asociada a la menopausia puede ser un factor disuasivo contra el éxito de la actividad sexual (Bachmann y col., 1984).

La dispareunia usualmente asociada con una disminución de la lubricación vaginal es resultado de la declinación menopáusica del estrógeno. Estos síntomas se alivian con la administración de estrógenos exógeno. Studd y col (1977) comunicaron que la terapia con estrógenos equinos conjugados mejoraba el funcionamiento sexual en mujeres con dispareunia debido a vaginitis atrófica. Más recientemente, un estudio de la terapia con estradiol transdérmico, controlado con placebo, Nathorst-Boss y col (1993) comunicaron que al cabo de 12 semanas de tratamiento con parches de estradiol se influía positivamente sobre la satisfacción con la frecuencia sexual, las fantasías sexuales, el grado de placer, la lubricación vaginal y la dispareunia.

CONCLUSION

La revisión en la literatura de todos los estudios epidemiológicos confirma que la actividad sexual existe en los ancianos y muchas veces es la norma más que la excepción.

Por lo tanto es incorrecto seguir considerando al anciano como poco interesado en la sexualidad o con escasa actividad sexual. Se puede encasillar como "ageísmo" o "sexismo" la actitud de la sociedad y de los profesionales de la salud que no quieren reconocer esta realidad.

Con una mayor formación académica de los profesionales sanitarios y de la sociedad en general, junto con la realización de programas de educación sexual para los ancianos, se lograría una mayor sensibilización hacia estos aspectos olvidados de los mayores, contribuyendo directamente a una mayor satisfacción y bienestar de muchos ancianos.

De la vida sexual de los ancianos sabemos muy poca cosa. Pero hoy podemos decir que "no hay un límite cronológico después del cual la vida sexual desaparece".

Por lo tanto, el primer paso para una consideración ética sobre el papel de la sexualidad en la vejez pasa ineludiblemente por reconsiderar estas actitudes que, ocultando la existencia del problema, dificultan enormemente su remedio.

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*Documento leído en la sesión del 15 de abril de 2003 de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.

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CAMBIOS EN EL ENVEJECIMIENTO

 

 

ANALISIS

SEXUALIDAD EN LA VEJEZ: ¿MITO O REALIDAD?

En término de la salud mental es urgente comprender con claridad los aspectos biológicos, psicosociales y conductuales de la sexualidad en cada etapa de la existencia humana

Salud Sexual Geriátrica se puede definir como  "la expresión psicológica de emociones y compromiso que requiere la mayor cantidad y calidad de comunicación entre compañeros, en una relación de confianza, amor, compartir y placer, con o sin coito"

En la vejez el concepto de sexualidad se basa prácticamente en la calidad de la relación donde lo importante serán los sentimientos, los valores, los pensamientos entre otras cosas.

Fundamentos para comprender la sexualidad en la vejez

El proceso de envejecer  es una de las etapas de la vida del ser humano se caracteriza por ser la última por la cual pasaremos el envejecimiento es la etapa de "las pérdidas" y de "los temores".

Pérdidas de todo tipo que se producen en esta etapa de la vida: del papel productivo, de la capacidad laboral, posibilidad de perder la pareja, los amigos, los hijos, disminución de eficiencia física y de la independencia psicológica, etc.

Temores: en esta etapa tememos a las siguientes cosas:

• A la soledad
• Al aislamiento
• A la incomprensión
• A la falta de recursos económicos
• A la discapacidad
• A la fragilidad
• A la dependencia

Comportamiento sexual de los ancianos

Con el envejecimiento fisiológico se producen una serie de cambios anatómicos en los órganos sexuales de los ancianos, que se acompañan de modificaciones funcionales en las distintas fases del ciclo sexual

Varón:

• Angullo peneano-abdominal
• Ø Tamaño testicular
• < Ascenso testicular con la erección
• Tamaño prostático

Mujer:

• Hay una disminución de tamaño ovario, trompa y útero
• Disminución de la longitud vagina
• Atrofia de los labios mayores
• Atrofia de la mucosa de endometrio, cuello y vagina

Factores fisiológicos

• Fase de excitación: el anciano necesita más minutos que el joven para lograr la erección y esta es menos firme además, se reduce la respuesta visual y táctil respecto a los jóvenes.
• Fase de plateau o meseta: es más larga por disminución de la fuerza del músculo cremaster con disminución de la elevación testicular.
• Fase de orgasmo: es más corta y con un menor volumen de líquido seminal.
• Fase de resolución: la pérdida del volumen peneano es más rápida y el período refractario está alargado

Factores biológicos en la mujer anciana

• Fase de excitación: la fase de expansión y lubricación de la vagina está más alargada.
• Fase de plateau: la elevación del útero está disminuida; la duración y la intensidad a la estimulación sexual para lograr un orgasmo está aumentada.
• Fase de orgasmo: las contracciones musculares para el orgasmo existen pero disminuidas en número e intensidad, pudiendo haber contracciones dolorosas.
• Fase de resolución: está más alargada que en las jóvenes y presentan una reducción de la capacidad de multiorgasmo

Factores hormonales

La testosterona juega un papel secundario en la reducción de la capacidad sexual. Los cambios que surgirán dentro del envejecimiento deberán ser conocidos tanto por el personal de salud como por el mismo anciano este conocimiento permitirá una mejor adaptación a los cambios fisiológicos del proceso de envejecimiento y la adaptación de la actividad sexual de la pareja de ancianos a dichos cambios permite una sexualidad más completa, positiva y gratificante

Comportamiento sexual en la vejez

Los cambios fisiológicos, anatómicos y funcionales en los órganos sexuales en los ancianos no condicionan obligadamente el cese de la actividad sexual, en ocasiones solo exigen una adaptación del comportamiento sexual a su nuevo funcionamiento deben evitarse las  frustraciones y situaciones de ansiedad ante las siguientes relaciones sexuales, que podrían llevar al cese innecesario de la actividad sexual

Factores sociales

1. Autopercepción del atractivo sexual

Esto se refiere a que la persona que mantenga una percepción positiva de su cuerpo y de su pareja mantendrá relaciones sexuales satisfactorias

Situación de la mujer mayor

Es un mito que se pierde el apetito sexual, la respuesta sexual física a la estimulación se mantiene a pesar de los cambios hormonales de la posmenopausia

Se ha comprobado que:

1. Los cambios físicos sufridos, secundarios al proceso de envejecimiento, no han logrado afectar en gran medida la sexualidad de la mujeLas mujeres perciben su sexualidad como un aspecto relevante en sus vidas y el sexo está vinculado a su intimidad y al amor hacia su pareja: es una expresión más de amor.
2. El amor se constituye como parte fundamental de la relación de pareja y en su vida en general, la mayoría concuerda que la vida en pareja es digna de vivirse.
3. La salida de los hijos del hogar afecta de forma positiva la vida en pareja y la vida sexual
4. Otro mito que se está derribando en nuestro medio es que la mujer mayor no requiere del sexo
5. se observa que para las mujeres adultas mayores el mantener relaciones sexuales significa un acto de entrega, ligado a la necesidad emocional.

2. Acceso a una pareja

La responsabilidad sobre este aspecto recae en ciertos hábitos culturales y sociales. Ya que la sociedad no ve correcto que se hable del tema de la sexualidad públicamente

La viudez

La situación de viudez en las mujeres no tiene el mismo impacto sobre el cese de la actividad sexual que en los varones

3. Dificultad para acceder a la intimidad

Los ancianos que viven con sus hijos o los institucionalizados no cuentan con el ambiente más adecuado de intimidad para mantener relaciones sexuales o se lo prohíben expresamente.

Cambio del domicilio

Se debe mantener, en lo posible, el equilibrio entre la intimidad, dignidad y derechos del anciano, incluso cuando existe cierto grado de incapacidad mental, pues tienen capacidad para sentir placer, y en muchas ocasiones precisan tocar y ser tocados y sentir calor

Investigación de la sexualidad en ancianos

Estudios epidemiológicos

Los estudios epidemiológicos  demuestran claramente que la frecuencia de las relaciones sexuales disminuye con la edad también demuestran "la actividad sexual existe en los ancianos y en algunos casos es más la norma que en la excepción".

Cambios en el patrón sexual en el anciano

La sexualidad en el anciano debe considerarse en una forma amplia e integral, incluyendo en ella tanto componentes físicos como emocionales y el rechazo social que existe hacia el establecimiento de una nueva pareja, serían factores que propiciarían la satisfacción sexual mediante la masturbación

Cese de la actividad sexual

El cese de la actividad sexual depende de factores como el estado de salud y el grado de incapacidad física y mental, la situación afectiva y calidad de la relación con la pareja y con otras personas, y de otros cambios en el papel social del anciano, como la viudez, el cambio de domicilio, la institucionalización y las crisis de salud

Efecto de la salud y la enfermedad en la sexualidad en la vejez

Las comunicaciones científicas concuerdan en que la mala salud física y/o psíquica está unida a una disminución de la libido y a una alteración de la respuesta sexual: toda enfermedad que desfigure el cuerpo o altere negativamente la imagen corporal alterará la conducta sexual disminuyéndola

Efecto de las patologías médicas e incapacidad

Patología cardiovascular: los ancianos con cardiopatía isquémica, con insuficiencia cardíaca o cirugía previa de by-pass no deben evitar las relaciones sexuales sino acomodarlas al máximo posible sin que aparezcan angor o disnea

Hipertensión: En varones con hipertensión la incidencia de impotencia, ya sea por la enfermedad o por efecto secundario a medicamentos. En presencia de hipertensión arterial leve o moderado no se debe restringir la actividad sexual

Patología pulmonar: La dificultad en las relaciones sexuales no depende de la propia enfermedad, sino del grado de disnea, hipoxia y tratamiento con corticoides. 

Patología neurológica:

Enfermedad cerebrovascular (AVC): la disminución de la autoestima, el déficit motor, los problemas de comunicación y depresión son las causas que producen alteración en la vida sexual

Enfermedad de Parkinson: no existe un deterioro en la sexualidad si la sintomatología está controlada: algunos fármacos pueden alterar las relaciones sexuales.

Demencia: en períodos moderados y avanzados de la enfermedad se suele acompañar con problemas hiper o hiposexualidad; se deben a alteración de la liberación de neurotransmisores a nivel hipotalámico

Los ancianos con cualquier forma o grado de incapacidad mental plantean problemas específicos y ocultan este antecedente por vergüenza

Los ancianos con un grado de incapacidad mental tienen capacidad para sentir placer, y que muchas veces necesitan tocar y ser tocados, sentirse queridos, sentir calor.

Patología urológica:

ITU (infección del tracto urinario) y uretritis: es más frecuente en mujeres la introducción de bacterias en la uretra durante el coito y está unido a mayor laxitud en el periné por déficit estrogénico

Insuficiencia renal crónica: produce alteraciones en la sexualidad secundaria a alteraciones hormonales

Incontinencia urinaria: incontinencia de micción no controlada durante el coito en relación con disconfort psicológico.

Patología osteoarticular: No disminuye el deseo sexual. En los ancianos se produce impotencia secundaria a medicamentos

Patología endocrina:

Diabetes mellitus: la prevalencia de disfunción sexual es alta su causa es multifactorial

Enfermedad tiroidea: el hipotiroidismo, las alteraciones sexuales

Patología psiquiátrica:

Depresión: los síntomas es la dificultad para mantener relaciones personales, y sexuales, placenteras

Psicosis: presentan alteraciones psicopatológicas en la esfera sexual

Cáncer: la patología depresiva y ansiosa, por pérdida de la autoestima y mala imagen corporal.

Fármacos: los medicamentos que se prescriben comúnmente causan impotencia

Efecto de la patología quirúrgica: La tasa de recuperación de las relaciones sexuales satisfactorias tras la cirugía debe evitarse alteraciones neuroendocrinas, depresión, pérdida de la autoestima, mala imagen corporal. Se requiere de tratamiento psicoterapéutico

Disfunción sexual en el anciano

La disminución de la actividad sexual en la vejez se relaciona tanto con los cambios físicos debido al envejecimiento, el anciano sufre alguna enfermedad crónica, no afecte directamente a la capacidad sexual, el miedo y la actitud negativa ante los problemas de la edad limitan más la actividad sexual de ambos miembros de la pareja. La prevalencia elevada de trastornos psicopatológicos contribuye a la aparición de diversas dificultades en la actividad e interés sexual en el anciano el cansancio, el estrés y la tensión pueden constituir causas de disfunción sexual “Sin la ternura, un vínculo profundo y una capacidad real de diálogo, la sexualidad acabará muriendo en la pareja anciana como en la joven".

Disfunción sexual de causa orgánica en el anciano

Con la edad hay una disminución progresiva de la actividad sexual se produce un aumento de la prevalencia de disfunciones sexuales debidas a causas médicas, psicológicas y/o como efecto secundario de la medicación administrada

Disfunción eréctil

Provoca en el anciano gran preocupación, con frecuencia esta alteración se asocia con el envejecimiento, impotencia en la vejez, debido, entre otros a alteraciones del sistema arterial, síndrome de insuficiencia venosa, trastornos metabólicos y endocrinos, destacando por su alta prevalencia, la diabetes mellitus, trastornos neurológicos, enfermedades sistémicas (insuficiencia renal, EPOC, insuficiencia cardíaca, cirrosis, cáncer y enfermedades como la artrosis o la artritis reumatoidea

Disfunción sexual en la mujer

La Dispareunia o coito doloroso la causa es la disminución de la producción de estrógenos, la atrofia vaginal postmenopausia, con disminución de la lubricación de la mucosa, convierte a la vagina en un órgano más susceptible a las lesiones por roce y también a posibles infecciones, la presencia de incontinencia urinaria, trastorno muy frecuente en mujeres mayores, generalmente multíparas, inhibe el deseo, la respuesta sexual y La histerectomía muchas veces es vivida por la mujer como una pérdida de la femenidad

Disfunción sexual de origen psicógeno en el anciano

Los antidepresivos pueden producir, además de disfunción eréctil en el varón, disminución de la libido y anorgasmia en la mujer se puede producir una disminución o anulación de la actividad sexual por miedo en el varón la impotencia tras la resección transuretral de la próstata por adenoma prostático.

Tratamiento de la disfunción eréctil

• Terapia sexual para ancianos: son pocas las parejas que acuden a buscar ayuda por miedo y vergüenza

Tratamientos actuales

Cuando se encuentra una causa, como hipogonadismo con disminución de la libido o depresión, el tratamiento es etiológico

• Cuando la impotencia es por disminución de la testosterona, está indicada su utilización por vía intramuscular, oral o transdérmica

Se cuenta con dos medicamentos por vía oral:

• Citrato de Sildenafilo: Actúa aumentado el efecto del óxido nítrico que relaja los músculos que hay en el cuerpo cavernoso permitiendo la entrada de sangre al pene
• Apomorfina: droga para la disfunción sexual masculina
• Dispositivos de tumescencia por vacío: Actúan por creación de una presión negativa
• Tratamiento quirúrgico: Consiste en implantar en el pene varillas que pueden doblarse o inflarse.

Disfunción sexual en la mujer mayor

La mujer mayor puede presentar un trastorno de la fase de deseo, anorgasmia, dispareunia y pérdida de la libido, la pérdida de la libido se relacione con la declinación concomitante de testosterona.

La dispareunia asociada con una disminución de la lubricación vaginal es resultado de la declinación menopáusica del estrógeno, tratamiento se influía positivamente sobre la satisfacción

CONCLUSION

Los estudios epidemiológicos confirma que la actividad sexual existe en los ancianos, no hay un límite cronológico después del cual la vida sexual desaparece.

 

 

CAMBIOS  EN EL  ENVEJECIMIENTO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ACTIVIDAD

 Te pido de favor que contestes el siguiente cuestionario en la parte donde dice comentarios te agradezco de ante mano tu participación ya que tus respuestas nos servirán para ver si has entendido el tema te estaremos contestando si tu cuestionario acido contestado correctamente

• Explica con tus propias palabras que es un cambio
• Menciona 3 cambios que sufre la piel durante el envejecimiento
• Menciona 3 cambios que sufre la boca durante el envejecimiento
• Menciona 3 cambios que sufre Sistema musculo esquelético durante el envejecimiento
• Menciona 3 cambios que sufre Aparato digestivo durante el envejecimiento

ESTUDIANTE DE TEC. EN ENFERMERIA GRAL. NUÑEZ HERRERA ANDREA IZAMARY  CBTis 182