INCONTINENCIA URINARIA
INCONTINENCIA
URINARIA EN LA PERSONA ADULTA MAYOR
DEFINICIÓN
La IU, es la
pérdida involuntaria de orina a través de la uretra, que es objetivamente
demostrable y cuya cantidad o frecuencia constituye un problema higiénico,
social y de salud. Puede variar desde una fuga ocasional hasta la incapacidad
total para retener cualquier cantidad de orina.
MARCO EPIDEMIOLÓGICO
Debido a la
naturaleza estigmatizante de la IU y la falta de su búsqueda intencionada por
parte del personal de salud, existe un sub-registro de esta entidad nosológica
en el grupo de adultos mayores.
De acuerdo con
los resultados del Proyecto-Encuesta Salud, Bienestar y Envejecimiento (SABE)
realizado en el estado de Yucatán, en adultos mayores que viven en la
comunidad, la prevalencia de la IU es de 13.6%, siendo más alta en las mujeres
con relación a los varones, (15.3% vs 9.9% respectivamente). (Ver gráfica 1)
Prevalencia de incontinencia urinaria por género en adultos
mayores
Gráfica No. 1. En el Proyecto−Encuesta SABE Yucatán, se corroboró que el género
con predominio de incontinencia urinaria era el femenino. Esto se explica
debido a que en las mujeres adultas mayores se conjuntan factores etiológicos
para el desarrollo de incontinencia desde etapas tempranas de la vida como
multiparidad, cirugía abdominal, complicaciones post−parto, alteraciones
hormonales, menopausia, obesidad, etc., además del factor edad, ya que como es
sabido tienen una sobrevida mayor a la de los hombres
Sin embargo, es conocido que su prevalencia se incrementa en
relación a los años de vida, por lo que la edad avanzada es un factor de riesgo
para el desarrollo de la misma. (Ver gráfica 2)
Incontinencia
urinaria por grupos de edad de adultos mayores
Gráfica No. 2. En esta gráfica podemos observar el incremento del número de pacientes con incontinencia urinaria en relación directamente proporcional a la edad. Seguramente a la edad avanzada se suman factores como uso de múltiples agentes farmacológicos, padecimientos neurológicos, endocrinológicos, psiquiátricos, etc. y cuestiones de tipo social que empeoran el problema.
En los adultos mayores que se encuentran institucionalizados, la
polipatología y dependencia son comunes, por lo que la prevalencia de la IU se
ve incrementada en esta modalidad de atención, con cifras tan altas que hasta
un 60% de sus residentes son portadores de la misma.
Las cifras
anteriores se presupone son mayores, en parte, debido al ocultamiento o
ignorancia sobre la IU por el adulto mayor y el personal de salud de primer contacto, lo que hace
difícil su detección, esto hace necesaria su búsqueda intencionada para
realizar el diagnóstico temprano y oportuno, disminuyendo la posibilidad de gastos
innecesarios en salud, una derrama económica inútil y una constelación de
complicaciones que deterioran la calidad de vida de los pacientes.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
BÁSICAS DEL APARATO URINARIO
El sistema urinario cumple con una serie de funciones complejas
como: el mantenimiento del equilibrio ácido-base, hidroelectrolítico,
producción hormonal, depuración de sustancias, producción y almacenamiento de
la orina. De acuerdo a la anatomía básica, está constituido por los riñones,
uréteres, vejiga y uretra. Sus funciones se resumen a continuación:
Riñones.
Se encargan entre múltiples funciones de la producción de
eritropoyetina, filtración, excreción y reabsorción de líquidos y solutos.
Uréteres.
Estructuras tubulares que conectan los riñones a la vejiga y cuyos
músculos de las paredes se contraen y relajan para propulsar la orina hacia la
vejiga.
Vejiga.
Órgano hueco,
elástico y distensible, situado en el hipogastrio, cuyas paredes, están
constituidas por un sistema muscular denominado detrusor, tiene la capacidad de
relajarse y dilatarse para acumular un volumen de orina de entre 300 y 500
mililitros. Sus paredes tienen la capacidad de distenderse y contraerse para
provocar su vaciamiento a través de la uretra, la que anatómicamente mantiene
una estrecha relación con la vagina en las mujeres y con la próstata en los
hombres
Uretra.
Conducto a través del cual pasa la orina desde la vejiga al
exterior del cuerpo.
Una vez establecidas las bases anatómicas y funcionales del
aparato urinario, es importante recordar los mecanismos por los que se conserva
la continencia urinaria, para posteriormente, entender fácilmente la génesis de
la incontinencia. Para ello se hace indispensable mencionar como intervienen en
la continencia tanto los músculos del piso de la pelvis como el componente
cortical y medular a nivel del sistema nervioso central y periférico.
MÚSCULOS DE LA
PELVIS
La continencia urinaria es debida en gran parte al adecuado
funcionamiento de la musculatura pélvica, por lo que su valoración mediante
exploración física debe ser bajo justificada sospecha diagnóstica, realizada en
todos los casos que así lo ameriten La musculatura del piso pélvico es inervada
por el nervio pudendo y ramas sacras directas y está constituida sobre todo por
los componentes musculares pubococcígeo y puborrectal del elevador del ano.
Estos forman una hamaca abajo del recto, con inserción superior y lateral a lo
largo de las ramas del pubis y la pared pélvica lateral. La contracción de esta
hoja de músculos en cabestrillo será un punto de apoyo dinámico que levanta al
recto y la uretra, en la mujer además, se comprime la vagina. Por otro lado, la
contracción del músculo transverso profundo del periné juega un papel
fundamental junto con el sistema de esfínteres de la uretra, para el control de
la micción, este se inserta en ambos huesos isquiáticos y paredes laterales de
la vagina. (Ver figura 1)
Músculos del piso de la pelvis
Figura 1. En esta figura se aprecian
los músculos del piso pélvico que intervienen en la continencia urinaria. La
lesión o disfunción de músculos tan importantes como el transverso profundo del
periné, permiten explicar, dada su relación anatómica con la uretra, que su
disfunción o lesión genere incontinencia urinaria. También, la imagen es útil
para ejemplificar el por qué cuando hay lesión de los músculos pubococcígeo y
puborrectal se puede generar además de incontinencia fecal, incontinencia
urinaria.
FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN
La función
muscular del sistema detrusor, el piso pélvico, las vías y centros nerviosos
son elementos esenciales para la correcta dinámica de la micción, dando como
resultado la continencia urinaria. Los centros nerviosos que controlan esta
función están a dos niveles: encefálico y medular. A nivel encefálico la
corteza interviene en el control voluntario de la expulsión de orina, lo mismo
que el núcleo pontino, que se encarga además de la función coordinadora de la
micción. A nivel medular el sistema simpático, por medio del nervio hipogástrico
llega a los órganos efectores (vejiga y esfínteres), cuya función es permitir
la relajación de la vejiga y la contracción del esfínter uretral interno,
favoreciendo el llenado vesical. De forma análoga y complementaria bajo la
acción del sistema nervioso parasimpático sobre estos órganos actúa el nervio
pélvico, cuya función es la de contraer al músculo detrusor de la vejiga,
relajar el esfínter y ocasionar su vaciamiento. Así mismo participa el sistema
somático, a través del nervio pudendo, el cual inerva el esfínter externo y la
zona perineo anal. (Ver figura 2)
Control neuronal de la micción
Figura 2. Podemos observar la
complementariedad del sistema simpático y parasimpático en el llenado,
continencia urinaria y vaciamiento vesical. Por un lado, la distensibilidad y
estímulo de los barorreceptores de la vejiga ocasionan el envío de señales a la
corteza cerebral indicando su llenado, el parasimpático ante este fenómeno y
por medio del nervio pélvico (representado en color rojo), ocasiona la
contracción del detrusor, relajación esfinteriana y vaciado de la vejiga. Por
otro lado, el simpático por medio del nervio hipogástrico (representado en
color gris) permite la contracción del esfínter vesical interno y relajación
del detrusor para permitir nuevamente el llenado.
BIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO EN LA GÉNESIS DE LA
INCONTINENCIA URINARIA
En términos generales la IU surge como
resultado de la disfuncionalidad de los mecanismos de continencia mencionados anteriormente,
alterando el llenado vesical, almacenamiento de orina y su vaciamiento,
provocándose la pérdida involuntaria de la misma. En el adulto mayor con
frecuencia se presenta el deterioro de estas funciones además de agregarse
otras causas de incontinencia de etiología no urológica. Por otro lado, en el
adulto mayor se hacen evidentes los cambios propios del envejecimiento en el
aparato urinario que juegan un papel importante para la generación de IU. Esto
hace importante mencionar que con el proceso de envejecimiento se modifica la
morfología y funcionamiento del sistema urinario redundando en una dificultad
cada vez mayor para la conservación de la continencia ya que con los años, se
produce una disminución progresiva de las células del sistema nervioso central,
de la musculatura estriada, de los nervios autonómicos y de la actividad
estrogénica en las mujeres. Uno de los
fenómenos más importantes a destacar es el cambio en el patrón urinario, ya que
los adultos mayores tienden a excretar en la noche la mayor parte del líquido
ingerido durante el día (nicturia). Otros cambios, son una disminución de la
capacidad vesical, disminución de la distensibilidad vesical y uretral,
disminución de la presión de cierre uretral máximo, aumento del residuo postmiccional
y un aumento de las contracciones no inhibidas del detrusor, lo que ocasiona
micciones más frecuentes. En las mujeres adultas mayores, este último mecanismo
es especialmente importante para que desarrollen incontinencia urinaria, ya que
con el avance de la edad el detrusor se vuelve cada vez más inestable,
relacionándose con un aumento en su excitabilidad así como de sus
contracciones, provocando la expulsión involuntaria de orina, sin embargo esta
“hiperactividad del detrusor”, según algunos estudios no representa
necesariamente un pronóstico terapéutico adverso para quienes la padecen y no
tiene ninguna trascendencia para ello el factor género ya que dichas
contracciones pueden ser sufridas por hombres y mujeres.
INCONTINENCIA URINARIA DE ETIOLOGÍA UROLÓGICA
Dentro de este grupo de entidades
nosológicas, que de entrada, se consideran irreversibles pero controlables en
algún grado, se debe aclarar que no son el resultado de un estado de descontrol
orgánico o metabólico agudo, sin embargo, en algunos pacientes se pueden
conjuntar tanto causas de origen médico como urológico. La incontinencia urinaria de origen
urológico (también llamada “persistente”) se clasifica actualmente en
incontinencia urinaria de esfuerzo, incontinencia urinaria con urgencia, por
rebosamiento y de tipo mixta. A continuación explicaremos brevemente cada una
de ellas.
De Esfuerzo: Este término se
refiere a la pérdida involuntaria de orina seguido al aumento de la presión
intra-abdominal en ausencia de contracción del detrusor. El ejemplo clásico lo
representa el paciente que experimenta un escape intempestivo de orina al
realizar ejercicio o un esfuerzo al cargar objetos pesados o bien durante el
estornudo o la tos.
Con Urgencia: Se caracteriza por incontinencia debida
a contracciones involuntarias del detrusor durante la fase de llenado, y que
pudiese ser espontánea o provocada, es acompañada o inmediatamente precedida
por urgencia que es el deseo súbito e inminente de expulsar orina y difícil de
dominar, de este hecho se explica su nombre.
Por Rebosamiento: Aquí se presenta un volumen residual
excesivo resultante de la retención urinaria secundaria a causas neurogénicas u
anatómicas. Se produce pérdida de orina, generalmente de pequeños volúmenes,
que es secundaria a una dificultad del vaciamiento vesical por obstrucción
mecánica o falla vesical. La vejiga es incapaz de vaciarse en su totalidad y va
acumulando orina en su interior hasta que la presión intravesical sobrepasa la
presión esfinteriana y se produce, dependiendo de la cantidad de orina
acumulada, desde un goteo hasta la salida del volumen total que había sido
contenido en la vejiga. Entre las causas mecánicas que le dan origen cabe
destacar a la hipertrofia prostática benigna, estrechez uretral y gran
cistocele. Las causas funcionales son aquellas en que la vejiga no es capaz de
contraerse adecuadamente (vejiga hipotónica) como en la vejiga neurogénica y
lesiones de la médula espinal. En la IU aguda, llamada así cuando ésta es de
comienzo brusco, deberá sospecharse la presencia de globo vesical, debido a
causas prostáticas, neurológicas, polifarmacia (anticolinérgicos,
alfa-adrenérgicos, narcóticos, etc.) o bien por impactación fecal (fecaloma)
etc. (Ver cuadro 1).
Mixta: La IU mixta es
denominada así cuando se conjuntan dos o más factores etiológicos que le dan
origen.
Clasificación de la incontinencia urinaria de etiología urológica de
acuerdo al mecanismo fisiopatológico de origen y características clínicas
sobresalientes
Tipo
de Incontinencia
|
Mecanismo
Fisiopatológico
|
Características
Clínicas Sobresalientes
|
De Esfuerzo:
|
Esfínter uretral deficiente con disminución clínicamente
significativa de la presión máxima de cierre por lesión anatómica o
alteraciónfuncional de dicho esfínter. La presión hidrostática de la orina
vence la presión máxima de cierre uretral con la presencia de cualquier
factor que aumente la presión de la cavidad abdominal.
|
Presencia de fugas urinarias asociadas a la presencia de tos,
estornudo o bien actividad física. Las manifestaciones clínicas se pueden
combinar con aquellas que son comunes en la incontinencia que cursa “con
urgencia” (ver adelante) sobre todo si ésta coincide con infección urinaria.
Debido a la pérdida urinaria desencadenada por el esfuerzo, el paciente
“evita” toser o estornudar. Se puede presentar con un predominio nocturno ya
que al final de la noche la vejiga, por lo general, se encuentra llena a su
máximo.
|
De urgencia
|
Disfunción e inestabilidad del detrusor por alteración neuronal
periférica o central (lesión medular sacra, secuelas de EVC, Parkinson,
Alzheimer, etc.). Cursa con contracciones vesicales involuntarias e
intempestivas.
|
Polaquiuria, tenesmo vesical, enuresis nocturna, deseo imperioso
de orinar, esta signo-sintomatología se exacerba generalmente con la
presencia de procesos infecciosos urinarios. También es común que los
síntomas se exacerben con la ingestión de irritantes vesicales como café y
picantes.
|
Por Rebosamiento:
|
Se caracteriza por la obstrucción mecánica de la uretra o
imposibilidad para la contracción del detrusor evitando la micción normal.
Cuando el volumen urinario rebasa la presión ejercida por el factor obstructivo,
o bien, la vejiga llegó a su punto máximo de llenado; la orina sale
intempestivamente provocando un gran “derrame “ de orina. Posterior al
episodio de incontinencia siempre queda un volumen residual retenido que
contribuye a un nuevo episodio de retención e incontinencia urinaria.
|
El chorro de la orina se emite de forma intermitente, disminuido
en su calibre, acompañándose de pujo vesical, poliaquiria y goteo miccional
terminal. En presencia de gran retención urinaria se presenta globovesical.
En ocasiones, el paciente tiene que comprimir su abdomen para provocar la
micción.
|
Cuadro 1.- En este cuadro se exponen los tipos de incontinencia donde el
mecanismo fisiopatológico principal obedece a un desorden de origen urológico,
sin embargo, en algunos casos como en las vejigas “retencionistas” la
alteración principal puede deberse a lesión de un nervio periférico o pérdida
en el control central como ocurre en los pacientes con Enfermedad de Alzheimer
o secuelas de EVC. Se debe enfatizar que en el adulto mayor es común que
coincidan dos o más mecanismos de este tipo combinándose las manifestaciones
clínicas correspondientes. Por otro lado, es posible que se sumen factores
causantes de incontinencia urinaria de etiología médica.
INCONTINENCIA URINARIA DE ETIOLOGÍA MÉDICA
Se denomina así al tipo de incontinencia
donde no medía un componente puramente urológico, sus causas son múltiples y
pueden combinarse para posteriormente potencializarse entre sí. Por lo general,
las causas médicas de incontinencia urinaria son el resultados de procesos
mórbidos reversibles con un tratamiento oportuno, por ejemplo, la presencia de
una infección urinaria que se resuelve con antibioticoterapia o una
descompensación diabética que cursa con síndrome hiperglucémico y diuresis
osmótica en consecuencia, que al conseguir el control metabólico se consigue el
cese de los episodios de incontinencia. En ocasiones los episodios de
incontinencia se dan en el contexto de un paciente que no puede o tiene la
habilidad para llegar al sanitario, no puede quitarse la ropa o bien
cognoscitivamente está impedido para ello. En estos casos, la problemática
puede verse resuelta con modificaciones del entorno o conductuales apropiadas,
por ejemplo tener disponible un sanitario cercano a la cama de un paciente con
dificultad para caminar. Se tiene que
aclarar, que aunque muchas de las causas de incontinencia aquí comentadas sean
reversibles, para fines prácticos, constituyen el mismo riesgo para el
desarrollo de complicaciones y aumento de la morbimortalidad en el adulto
mayor, que aquellas de etiología urológica. Como se mencionó en líneas anteriores, aquellas condiciones que no son de
origen urológico y provocan episodios de incontinencia, por lo general, son
reversibles, es pues este escenario el apropiado para que el médico de primer
nivel de atención busque y trate activamente este grupo de factores con mejora
en la salud y calidad de vida del adulto mayor evitando complicaciones como
síndrome de caídas, infecciones urinarias, etc., o bien, pueden ser la
manifestación clínica de un proceso iatropatogénico. Se hace notar que la
incontinencia urinaria de causas médicas, según estudios multicéntricos tiene
un mejor pronóstico si el paciente que la sufre tiene un buen grado de
movilidad y funcionamiento mental. A continuación se plasman algunas de las
causas de episodios de incontinencia cuyo origen no corresponde a una etiología
urológica y que son situaciones comunes en los adultos mayores.
• Infecciones del tracto urinario
• Vaginitis o uretritis atrófica
• Impactación fecal
• Efectos secundarios de medicamentos
• Causas metabólicas: hiperglucemia e
hipercalcemia
• Exceso en la ingesta de líquidos
• Insuficiencia venosa con edema
• Insuficiencia cardiaca
• Epilepsia y/o convulsiones secundarias
• Delirium
• Restricciones físicas
• Inmovilidad
• Causas de tipo psicosocial
• Barreras arquitectónicas
En muchos casos, el mecanismo por el
cual se da la incontinencia se explica por sí mismo, sin embargo, recordaremos
que el abordaje, diagnóstico y tratamiento pueden hacerse difíciles ya que en
el adulto mayor se conjuntan cambios propios de la biología del envejecimiento,
polipatología, polifarmacia y factores de tipo psicosocial que en algún momento
el clínico debe sondear y jerarquizar, para saber cuál o cuáles, son
aquellos de importancia capital y resolver el problema en cuestión.
CUADRO CLÍNICO
En este espacio se debe remarcar que la
IU en el adulto mayor, constituye un síndrome heterogéneo cuyas manifestaciones
clínicas no se circunscriben sólo a la “pérdida involuntaria de orina,
objetivamente demostrable”; sino que deben considerarse en la integración
diagnóstica todo el cortejo sindromático y “extraurinario” que pudiese
acompañarla; ya que esto puede constituir un fuerte auxiliar para encontrar la
etiología y en consecuencia iniciar un tratamiento adecuado. Debido a que las manifestaciones de la
incontinencia urinaria de etiología urológica son similares en el adulto joven
y el adulto mayor, además que éstas ya han sido abordadas en el cuadro 1, se
expondrán en esta parte de la guía aquellas manifestaciones clínicas que
acompañan a otros estados comórbidos comunes en los adultos mayores y que
cursan con IU, aclarando que en algún momento se pueden sumar o superponer a
las primeras.
Infecciones del tracto urinario: Disuria,
poliaquiuria, pujo y tenesmo vesical, prurito, fiebre y malestar general son
datos clínicos característicos de una infección del tracto urinario, sin
embargo en el adulto mayor, es posible que el síndrome febril se encuentre
ausente y como primera manifestación de infección urinaria se presenten
episodios súbitos de incontinencia. En estos casos, la identificación y
tratamiento antibiótico de la infección urinaria suelen resolver la
“incontinencia” cuyas manifestaciones urológicas son muy similares a aquella IU
que cursa con urgencia.
Vaginitis o uretritis atrófica: Son comunes entre
las mujeres adultas mayores y pueden cursar con disuria, urgencia y aumento en
la frecuencia de la micción lo que puede contribuir a la incontinencia, además
de lo anterior, los signos clínicos incluyen eritema localizado aumento de la
vascularidad en los labios menores así como el epitelio vaginal, petequias y
friabilidad. El uso de terapia estrogénica tópica (previo estudio de
Papanicolaou negativo) suele mejorar el cuadro.
Impactación fecal: Es un problema común en los pacientes
con enfermedad aguda o crónica. La impactación puede causar obstrucción
mecánica en la salida de la vejiga provocando una incontinencia cuyo mecanismo
fisiopatológico es idéntico al de la incontinencia por rebosamiento. Esto
ocasiona contracciones vesicales reflejas inducidas por la distensión rectal y
por lo general la desimpactación fecal suele resolver la incontinencia.
Efectos secundarios de medicamentos: Algunos
medicamentos, en específico, los diuréticos de asa pueden inducir poliuria,
hiperglucemia e hipercalcemia que juntos pueden precipitar incontinencia aguda.
El ajuste de dosis o sustitución de dichos medicamentos mejora el problema en
algún grado o en su totalidad. Adelante se esquematizan algunos de los grupos
farmacológicos que por diversos mecanismos pueden inducir episodios de
incontinencia urinaria. (Ver cuadro 2)
Grupo
Farmacológico
|
Mecanismo para la
producción de incontinencia
|
Antihipertensivos
(Prazocina, terazocina, alfametildopa, reserpina)
|
Disminución de la
presión uretral
|
Antipsicóticos (Tioridazina,
clorpromazina, haloperidol, clozapina)
|
Sedación del
paciente
|
Bezodiacepinas (Diacepam,
clonacepam, bromacepam)
|
Sedación del
paciente
|
Diuréticos (Furosemide,
hidroclorotiacida)
|
Aumento de la
producción de orina y en consecuencia aumento de la presión intravesical-
poliquiuria, urgencia
|
Fármacos con
efecto anticolinérgico (Cisaprida, oxibutinina)
|
Retención urinaria,
impactación fecal, deterioro de la atención y otras funciones mentales
superiores
|
Antihipertensivos
inhibidores de la ECA (Captopril, enalapril)
|
Efectos
indirectos como la generación de tos
|
Antidrepesivos (Amitriptilina,
fluoxetina, citalopram)
|
Sedación,
delirum, efectos anticolinérgicos
|
Otras sustancias
activas como cafeína y alcohol.
|
Irritación
vesical, poliúria, poliaquiuria, delirium, inmovilidad.
|
Cuadro 2.- En este cuadro apreciamos
diversos grupos farmacológicos utilizados comúnmente por el grupo de adultos
mayores, en el se explica el mecanismo principal por el que pueden provocar o
contribuir al desarrollo de incontinencia urinaria en este grupo etario. Hay
que recordar que en los ancianos es frecuente que coincidan diversos estados
patológicos con uso de polifarmacia, por lo que la valoración farmacológica
constituye una herramienta básica para la identificación etiológica de la
incontinencia urinaria.
Causas metabólicas: El descontrol hiperglucémico provocará
una diuresis osmótica con poliuria secundaria e incontinencia urinaria. El
control metabólico de estos estados redunda en la disminución del número y
volumen de las emisiones de orina. Por otro lado, estados como la hipercalcemia
que se asocian a entidades nosológicas como hiperparatiroidismo, insuficiencia
renal crónica, padecimientos linfoproliferativos, síndrome de inmovilidad, o
bien, a la presencia de neoplasias como las que afectan al pulmón, riñón y
ovario pueden ser una causa de incontinencia. Ahora bien, independientemente de la presencia de poliuria e
incontinencia inducida por el exceso cálcico a nivel sanguíneo con que cursan
estos pacientes, es frecuente conforme avanza el cuadro, encontrar deshidratación,
sed, cefalalgia, hipertensión arterial, fatiga, depresión, náusea, vómito y
finalmente letargo. En caso de identificar estos casos es imperioso referir al
paciente con el especialista.
Exceso en el aporte hídrico: Ya sea por prescripción médica,
costumbre del paciente y ya sea, estando en su domicilio o con vía endovenosa
en un ambiente intrahospitalario, el exceso en el aporte hídrico puede ser
causa de incontinencia urinaria por lo que la disminución en la ingesta o
ajuste en los ingresos de líquidos mejora el cuadro.
Insuficiencia venosa con edema: Independiente al
resto de manifestaciones clínicas conocidas de la insuficiencia venosa
periférica, el edema juega un papel importante en el desarrollo de IU. Sus
características clínicas comprenden: ser de inicio perimaleolar blando, no
doloroso que se incrementa conforme avanza el día y disminuye a la mañana
siguiente, la redistribución de este volumen hídrico aumenta la producción de
orina nocturna al aumentar el retorno venoso de las piernas hacia los riñones.
Se corrige con tratamiento médico específico, control de líquidos y medidas
locales.
Insuficiencia cardiaca: Además de los síndromes clásicos de
insuficiencia cardiaca derecha e izquierda que suelen cursar con taquicardia,
galope, disnea, ingurgitación yugular y otras manifestaciones clínicas
conocidas, es posible encontrar poliuria nocturna, que se asocia a
incontinencia urinaria con este predominio. Esto se relaciona con
redistribución hídrica al adoptar el paciente el decúbito supino, en específico
si la insuficiencia cardiaca ha cursado con retención de líquidos. Se corrige
con tratamiento médico específico y control de líquidos. Otra causal de
incontinencia en el paciente adulto mayor con insuficiencia cardiaca es el uso
de diuréticos para dar tratamiento a la falla congestiva y retención hídrica
que esta pudiera ocasionar, el ajuste de la dosis comúnmente resuelve el
problema.
Delirium: También conocido
como “síndrome confusional agudo” y frecuentemente confundido con otros
padecimientos como la demencia tipo Alzheimer, el delirium constituye una
verdadera urgencia neuropsiquiátrica, que se puede asociar o no a IU. Cuando así sucede, por lo general, se
presentan abruptamente tanto la IU como el delirium, el que se caracteriza por
alteraciones de la percepción, el comportamiento y las funciones mentales
superiores donde destaca la desorientación del paciente aún en ambientes
conocidos. Ambas entidades contribuyen al deterioro general del enfermo. En el
delirium, las alteraciones cognoscitivas casi siempre son reversibles, presentándose asociadas
a una o varias causas médicas justificables y siguiendo un curso agudo. Una de
las teorías plausibles para el desarrollo de incontinencia en el delirium es la
alteración en la neurotransmisión de acetilcolina, dopamina y serotonina,
provocando alteraciones en el control cortical de la vejiga. El tratamiento del
delirium siempre debe ser intrahospitalario puesto que puede ser la primera
manifestación de un estado grave (fiebre, deshidratación, caídas, efectos
farmacológicos indeseables, síndromes de traslado, infarto miocárdico en
evolución, tromboembolia pulmonar, cetoacidosis diabética, EVC, etc.) El
tratamiento se enfocará a la causa o causas del delirium corrigiéndose la IU en
la mayoría de los casos.
Restricciones físicas: Se denominan así a todos aquellos
procedimientos que le confieren inmovilización a un paciente, generalmente como
medida de contención a situaciones como agitación psicomotriz o agresividad,
como sucede con el uso de sabanas clínicas, vendas o cinturones para evitar el
movimiento del paciente, algo que es frecuente en el ámbito hospitalario. Sin
embargo y no obstante que está comprobado que las restricciones físicas suelen
complicar la evolución de los pacientes, siguen siendo utilizadas como la
primera opción para “contener” a los mismos, no obstante que existen guías
realizadas por expertos para el uso correcto de restricciones físicas y
farmacológicas. Por otro lado, numerosas intervenciones que son necesarias para
el manejo intrahospitalario de pacientes evitan su movimiento y en consecuencia
provocan episodios de IU. Estas medidas de intervención se indican ante
padecimientos agudos o crónicos agudizados, ejemplo de ello son: uso de sondas
nasogástricas, venoclisis, catéteres venosos centrales, mascarillas de Venturi,
etc. Siempre se debe intentar manejar primero
estas situaciones con cambios de las condiciones ambientales, tales como
horarios fijos para ir al baño, uso de sustitutos del sanitario (orinales y
cómodos), baños portátiles cercanos, educación al paciente y cuidadores. Si
ello no resultara, se puede utilizar una sonda o dispositivo recolector de
orina por tiempo corto. Con respecto a las
restricciones farmacológicas, solo se hace mención que el uso de medicamentos
con efecto sedante permite la pérdida del control del esfínter vesical y en
consecuencia promueve el desarrollo de episodios de IU.
Barreras arquitectónicas: Esto se refiere a la inadecuada
accesibilidad y/o a la falta de un lugar físico adecuado para efectuar la
micción, (sanitario en un tercer piso, puertas atascadas, falta de rampas en
lugares públicos y privados, etc.). En estos casos la modificación del entorno
resuelve el problema.
Inmovilidad: Se refiere a la
imposibilidad del paciente de moverse a consecuencia de algún estado mórbido
como secuelas de EVC, traumatismo cráneo encefálico, amputación supracondílea,
síndrome post−caídas, etc., constituyendo un verdadero síndrome geriátrico. El
uso de “herramientas de independencia” como bastones y andaderas, en muchos
casos mejora la movilidad del paciente y resuelve la IU, esto depende de las
características de cada enfermo.
Causas de tipo psicosocial: Estas pueden ser múltiples, entre ellas
se cuentan maltrato, depresión, aislamiento social o una mezcla de ellas. En su
resolución debe participar un equipo multidisciplinario integrado por médicos,
enfermeras, psicólogos, trabajadoras sociales, etc. Antes de concluir este apartado, es
prudente comentar que por lo analizado anteriormente, la búsqueda de los
factores etiológicos de IU en el adulto mayor, no debe circunscribirse
únicamente a cuestiones urológicas, además, el tener conocimiento de esta
diversidad de factores que pueden provocar episodios de incontinencia será de
utilidad para sospechar de su presencia o bien hacer una intervención oportuna
en el primer nivel de atención. Por otro lado, este conocimiento es la base
para realizar un tamizaje y diagnóstico integral del paciente geriátrico con
IU.
DIAGNÓSTICO
En la incontinencia urinaria es
fundamental preguntar directamente acerca de la presencia del padecimiento, ya
que pocos pacientes ofrecen esta información voluntariamente. Las preguntas
recomendadas para su pesquisa son:
¿Pierde usted orina cuando no lo desea?
¿Usa usted algún protector, toalla o
paño higiénico en caso de pérdida de orina?
¿Tiene usted problemas con su vejiga, se
moja sin querer?
¿Qué tan a menudo acude a orinar al
baño, es más frecuente en el día o en la noche?
La presencia de una o más respuestas
positivas nos orienta a la presencia de IU y por lo tanto se deberá realizar un
diagnóstico etiológico, en este caso, se recomienda la realización de:
Historia clínica completa.- En todos los pacientes se debe realizar
un interrogatorio completo y detallado, respecto al inicio de la incontinencia
y posibles factores desencadenantes, precipitantes, exhacerbantes y/o
atenuantes, las manifestaciones clínicas asociadas, el listado completo de los
medicamentos utilizados por el paciente, así como la frecuencia, cantidad de la pérdida de orina y su registro. A
dicho registro se denomina “Registro diario para la aproximación etiológica de
la incontinencia urinaria en el adulto mayor”, el cuál consiste en un auto
reporte sobre los episodios de vaciamiento vesical, anotando diariamente y
durante tres días consecutivos la hora y volumen urinario emitido, además es
importante registrar si el paciente alcanzó o no a llegar al baño, esto es con
la finalidad de identificar un patrón de presentación en los episodios de IU,
su relación con situaciones de la vida diaria, uso de medicamentos y predominio
de horario. Al final de la guía se encuentra dicho documento que a partir de
este momento nombraremos “registro diario” y que constituye el anexo 1, le
sugerimos que consulte las instrucciones para su llenado y posterior asesoría a
su paciente.
Exploración física.- En el examen físico se realizará de
manera integral pero dirigido intencionadamente al (los) aparato (s) o sistema
(s) que se considere (n) involucrados en la etiología de la IU. Entre otras
cuestiones es necesario evaluar la función cognoscitiva, la movilidad, función
cardiovascular, estado de hidratación, el estado neurológico, especialmente en
lo que se refiere a la inervación lumbosacra. Se realizará un examen pélvico y rectal en casos justificados en búsqueda
de cistocele, hipertrofia prostática benigna, vaginitis atrófica, etcétera. Con estas simples herramientas, en la
mayoría de los casos es posible realizar una buena aproximación diagnóstica,
evitando así someter a todos los pacientes a otros exámenes que pueden ser
costosos, incómodos e invasivos respetándose el principio de la evaluación
individualizada del adulto mayor, además con ello también es posible normar una
conducta y referir al paciente al nivel de atención correspondiente.
Estudios Paraclínicos.- Estos deben ser solicitados de acuerdo a
la sospecha diagnóstica y son un complemento tanto de la historia clínica,
exploración física dirigida así como de los datos aportados por el registro diario.
A continuación se remite al lector a un cuadro comparativo con algunos ejemplos
de estudios paraclínicos que se sugiere realizar en búsqueda de una etiología
dada.
Causa de
incontinencia urinaria
|
Paraclínico(s)
Sugerido(s)
|
De esfuerzo
|
Registro diario
donde se aprecia un claro comportamiento de IU posterior a esfuerzos o
factores que aumentan la presión abdominal.
|
Con urgencia
|
Registro diario
donde se revela urgencia para miccionar o-IU con urgencia previa. Realizar
examen general de orina en búsqueda de infección, en su caso urocultivo.
|
Por rebosamiento
|
En su caso,
realizar el “cuestionario de sintomatología prostática”, realizar tacto
rectal y antígeno prostático específico. En las mujeres dependiendo de la
sospecha realizar exploración vaginal y/o rectal en búsqueda de cistocele u
otras patologías
|
Diabetes mellitus
descontrolada
|
Glucemia de
ayuno, glucemia capilar para ajuste de medicamentos.
|
Hipercalcemia
|
Según la sospecha
diagnóstica, calcio sérico, marcadores tumorales, etc.
|
Cuadro 3.- Este
cuadro desea brindar al lector una idea sobre los posibles complementos diagnósticos
que pueden utilizarse con el fin de encontrar la etiología de la IU; ya que no
es posible abordar todos los algoritmos diagnósticos de las causas probables de
IU, se sugiere para ello recurrir a la bibliografía de consulta al respecto.
Si no se logra determinar el origen de
la incontinencia en el primer nivel de atención, hay que considerar la
realización de estudios urodinámicos, estudios que deben ser indicados e
interpretados por el especialista, que incluyen algunos como cistometría,
flujometría, perfil uretral, cistouretrografía por llenado, etc. Para ello, la
referencia al especialista se hace indispensable.
TRATAMIENTO
Al llegar a este punto de la guía, el lector habrá comprendido que
tanto el diagnóstico como el tratamiento de la IU, requieren un enfoque
integral que va más allá de lo puramente médico, surgiendo la máxima: “el
tratamiento de la IU es el tratamiento de su(s) causa(s)”, por lo que en el
primer nivel de atención se sugiere buscar intencionadamente el síndrome de
incontinencia urinaria, para luego descartar y tratar, alguna de las
condiciones reversibles que den origen al mismo. Se hace notar, que debido a la
extensión y complejidad de cada una de las formas de tratamiento que pueden
utilizarse en la IU y para tener un mayor conocimiento sobre dichas opciones
terapéuticas, se sugiere al lector consultar los tratados en geriatría,
urología, rehabilitación y farmacología correspondientes para profundizar en la
temática, en este espacio se vierten aquellos elementos terapéuticos cuya
eficacia ha sido comprobada así como algunas novedades farmacológicas, sus
alcances y efectos colaterales a los que son especialmente proclives los
adultos mayores Entre los objetivos del tratamiento se encuentran disminuir el
número de eventos de escape urinario, prolongar los períodos de continencia,
mejorar la calidad de vida y evitar complicaciones. Existe una gama amplia de
opciones terapéuticas las cuales pueden ser recomendadas al adulto mayor con
IU. Las opciones de tratamiento se pueden dividir en cuatro grupos: tratamiento
conductual, farmacológico, quirúrgico y rehabilitatorio. El lector debe
recordar que el tratamiento siempre debe ser individualizado y adaptado a las
características particulares de cada paciente.
TRATAMIENTO CONDUCTUAL
El concepto de tratamiento conductual se
refiere a la aplicación de modificaciones en la conducta del individuo con el
objetivo de que inicie prácticas de prevención o atención a su salud, en este
caso, se realizarán prácticas que promuevan la continencia urinaria con el
motivo de mejorar la calidad de vida y evitar complicaciones. Se aclara que
aunque en un buen número de pacientes son beneficiosas, el éxito dependerá de
la etiología y severidad de la IU, dentro de ellas tenemos:
Continencia Social.- Este término se
refiere a la “programación” que el paciente lleva a cabo de sus micciones
durante el día. Se sugiere que el adulto mayor orine a tiempos fijos,
idealmente cada 2 a 3 hrs. durante el día, independientemente de que tenga o no
deseos de orinar. No es necesario realizar este procedimiento en todos los
casos por la noche, sin embargo, en pacientes con hipertrofia prostática o gran
cistocele es común la nicturia, en estos pacientes se aconseja su realización.
Ejercicios de Kegel.- La principal
indicación de los ejercicios de Kegel, es el fortalecimiento de los músculos
del piso pélvico. En específico, el músculo que se tonifica de forma más
efectiva es el puboccocígeo; al realizar los ejercicios de Kegel se consigue en
algún grado, mejorar la función del esfínter uretral y rectal mejorando por
ende la continencia. El éxito de los ejercicios de Kegel depende de su práctica
apropiada y del cumplimiento estricto del programa de ejercicios, además, está
documentado que tienen un mayor impacto en la IU de corta evolución y que
presenta pérdidas urinarias pequeñas. Si estos ejercicios son comprendidos y
practicados regularmente, se ha documentado hasta un 70% de éxito a las 6 semanas
de su inicio y 50% a los 5 años. Antes de iniciar dichos ejercicios es necesario que el paciente
identifique los músculos que participarán en su realización. Para ello se
sugiere que en el sanitario el paciente emita orina y casi inmediatamente
detenga su flujo, aquellos músculos que utilice para detener la micción son los
que deberá utilizar en los ejercicios de Kegel. Se considera que para que hayan
mejores resultados con este proceso, el paciente debe realizar cuando menos 100
ejercicios perineales al día, idealmente en series de 10 ejercicios cada una,
esto es, contraer los músculos que cierran el esfínter anal y uretral durante 4
segundos, relajar durante 5 segundos y nuevamente contraer dichos músculos por
otros 4 segundos, repetirlo 10 veces, y así, de 10 series en 10 realizar 100
contracciones musculares. Para que esta rutina de ejercicios funcione deberá
realizarlos a lo largo del día. Reeducación abdominal.- Su principal indicación
es en la IU de esfuerzo, permite tonificar el complejo “abdomino-pélvico” de
fibras musculares tipo II que coadyuvan en la continencia urinaria. Se solicita
al paciente hacer contracciones de los músculos abdominales lo que potencializa
la realización de los ejercicios de Kegel.
Retención vesical.- Esta técnica se recomienda
en pacientes con IU que cursa con urgencia, consiste en una vez iniciada la
micción, inhibir el flujo urinario con la finalidad de que el paciente pueda
permanecer tiempos cada vez mayores “reteniendo la orina”.
Modificación Ambiental.- Cuando la causa
es de origen ambiental, existen una serie de medidas generales aplicables a la
gran mayoría de los pacientes tales como asegurar un ambiente que facilite la
continencia, por ejemplo, tener accesos fáciles a los cuartos de baño, los
cuales deben estar bien iluminados y con una altura de WC adecuada. En el caso
de pacientes con problemas de movilidad, contar con sillas con orinal al lado
de la cama, orinales, cómodos, etc. También es importante evitar en la medida de lo posible las restricciones
físicas innecesarias, así como retirar a la brevedad todas aquellas medidas de
intervención hospitalaria que no tengan una utilidad inmediata, un ejemplo de
ello es continuar con el uso de venoclisis en pacientes deshidratados que ya
pueden ingerir líquidos en vez de utilizar la vía oral para tal fin.
Otras medidas de tratamiento
conductual.- Dependiendo del tipo de IU, el paciente debe evitar levantar
objetos pesados, contraer infecciones del tracto respiratorio por la
probabilidad de presentar tos así como fumar. Si tiene obesidad y esta entidad
coadyuva al desarrollo de episodios de IU, el paciente deberá entrar a un
programa de pérdida ponderal programada. Preferentemente, los pacientes con IU
deberán evitar tomar café, té de canela, refrescos de cola, así como el comer
chocolates y alimentos picantes ya que contienen sustancias que irritan a la
vejiga y suelen condicionarles urgencia y hasta pérdida urinaria.
QUIRÚRGICO Y REHABILITATORIO
Como se describió anteriormente, para la
IU de etiología médica, el tratamiento se enfoca a la causa o causas de la
incontinencia. En este apartado nos referiremos en forma resumida al
tratamiento actual de la IU de etiología urológica. El arsenal farmacológico
que hoy se utiliza para ello es extenso y muchos fármacos aún se encuentran en
fase de experimentación mientras que otros se siguen utilizando a pesar de no haber
ofrecido beneficios sustanciales o haber causado efectos adversos sobre la
salud de sus usuarios, por lo que su uso es competencia de los especialistas,
sin embargo, el médico de primer nivel de atención debe conocer tanto su
indicación como las complicaciones que pudieran derivarse de su uso. En cuanto
a los procedimientos quirúrgicos utilizados para resolver IU, son diversos y
múltiples, en este trabajo sólo se plasmarán de forma resumida. A continuación
se enuncian las medidas terapéuticas actualmente utilizadas de acuerdo al tipo
de IU de etiología urológica.
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo.- Su
terapéutica incluye los ejercicios de Kegel, además se recomienda el uso de
terapia farmacológica en casos selectos. El uso de estrógenos orales o tópicos
en las mujeres, previa valoración del especialista, suele resultar útil para
tonificar la mucosa uretral y vaginal, estos incrementan el colágeno, la
vascularización e inervación del área urogenital mejorando la continencia. Las diferentes opciones quirúrgicas para
la IU de esfuerzo serán prescritas por el especialista dependiendo de cada caso
en particular; dichas opciones deben ser consideradas en adultas mayores con
incontinencia de esfuerzo, que no ha respondido a tratamiento médico, sobre
todo en aquellas con un grado significativo de alteraciones funcionales o
prolapso pélvico; entre ellas se cuentan la colposuspensión y variaciones
endoscópicas para la suspensión del cuello de la vejiga. Otra opción es la
colocación del denominado “esfínter urinario artificial”, este consiste en un
manguito que se insufla haciendo las veces de un esfínter artificial. El
llenado de dicho manguito se realiza en forma pasiva y depende de una cisterna
de fluido colocada en la pelvis del paciente. En pacientes adecuadamente
seleccionados se considera muy efectivo sin embargo esto no es tan común cuando
además de disfunción esfinteriana el paciente cuenta con una vejiga inestable.
Entre sus complicaciones están la disfunción del dispositivo, su desplazamiento
del lugar original de colocación y la adquisición de infecciones urinarias. Otras alternativas de tratamiento
rehabilitatorio en la IU de esfuerzo es el uso de “retroalimentación perineal”,
una técnica de rehabilitación que puede aplicarse incluso en el domicilio del
paciente, los expertos en rehabilitación comentan que la retroalimentación
perineal mejora la propiocepción de los músculos pélvicos que intervienen en la
continencia y por ende coadyuvan en la disminución de los episodios de incontinencia. En los casos sin
respuesta a estas terapias, se indica la cirugía previa valoración médica.
Incontinencia Urinaria con Urgencia.- Como
en todos los tipos de IU se deben buscar problemas corregibles. Si con ello no
se obtienen buenos resultados, es efectiva una combinación de terapia
conductual y fármacos. Algunos de ellos son anticolinérgicos, con acción semiselectiva
en los receptores M3 vesicales como la oxibutinina y la tolterodina;
antidepresivos tricíclicos como la imipramina, que en general deben usarse a
dosis bajas por los efectos secundarios indeseables que producen en los adultos
mayores (sedación, predisposición a caídas, etc).
Tolterodina.- Actualmente, la
tolterodina se considera de entre los fármacos más selectivos en su acción, con
menos efectos secundarios y que alcanza hasta un 70% de efecto positivo en los
síntomas. En los pacientes con glaucoma, deterioro congnoscitivo o antecedentes
de delirium, de preferencia se deberán usar las dosis mínimas efectivas o
preferir terapia no farmacológica. Aunque se encuentra entre los fármacos mejor
tolerados por los adultos mayores entre sus efectos colaterales se cuentan:
sequedad de boca, hipertermia, visión borrosa, ciclopejía, retención urinaria,
hiperactividad, irritabilidad y sedación. Ya existen en el mercado tabletas de
liberación prolongada.
Oxibutinina.- Es una amina terciaria con
fuertes propiedades anticolinérgicas, que comúnmente es elegida por la mayoría
de los médicos en el tratamiento de la IU de urgencia. Ofrece buenos resultados
en el control de la urgencia, sin embargo sus efectos colaterales, son muy
similares a los de la tolterodina lo que restringe su uso en los adultos
mayores. Según publicaciones internacionales, la oxibutinina dentro del grupo
de fármacos utilizados en el manejo de la IU es la más prescrita por los
médicos, no obstante también es el fármaco que con mayor frecuencia se relaciona
con el desarrollo de alteraciones cognoscitivas en los pacientes que lo
utilizan. Por ello se recomienda manejar en este grupo etario a dosis menores a
las habituales (2.5 mg c/12 hrs) ajustándolas de acuerdo a la eficacia
observada y la presencia de efectos secundarios.
Darifenacina.- Antimuscarínico con
efectos anticolinérgicos de reciente aparición en el mercado. Debido a su alta
selectividad por los receptores M3, se considera que su uso es más seguro en
pacientes con deterioro cognoscitivo o factores de riesgo para el mismo ya que
los receptores M1 no se ven afectados. No debe ser utilizado en personas con
retención urinaria o antecedente de la misma así como pacientes portadores de
enfermedad de Parkinson, hiperplasia prostática, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica que utilizan bromuro de ipatropio, portadores de colitis
ulcerosa, cinetosis, estenosis pilórica y aquellos que por diversos problemas
de salud utilizan fármacos como amoxapina, imipramina, protriptilina, doxepina,
itraconazol, ketoconazol, nefazodona, nelfinavir, ritonavir, tioridazina y otros. Actualmente se vende en países como
Inglaterra, no obstante, no ha sido aceptado mundialmente.
Imipramina.- Antidepresivo tricíclico
con propiedades anticolinérgicas, alfa-antagonistas, antihistamínicas y
anti-5HT. Farmacológicamente menos potente que la oxibutinina en el control de
las contracciones vesicales involuntarias. Sus efectos colaterales son
similares a los de la oxibutinina sobresaliendo la sedación en los adultos
mayores. En caso de que el paciente no tolere la imipramina u oxibutinina como
monoterapia se sugiere la asociación de ambas a dosis bajas.
Otros fármacos.- La propantelina es un
compuesto cuaternario de amoniaco cuya eficacia al momento de este trabajo aún
se considera poco convincente en materia de IU. El bromuro de emepronio la
terodilina y el clorhidrato de flavoxato se consideran al igual que la
anterior, con efectos poco convincentes y por ello han salido del mercado en
múltiples países. La toxina botulínica a últimas fechas ha dado buenos
resultados sobre todo en el tratamiento de la IU que cursa con urgencia aunque
existen protocolos de su uso en pacientes con IU de esfuerzo, en nuestro país
aunque ya ha sido utilizada aún falta que se difunda su uso de forma masiva y
comparar los resultados y seguridad que ofrece en comparación con otros
fármacos. Dentro de la
terapéutica quirúrgica o procedimientos que se utilizan en el tratamiento de la
IU que cursa con inestabilidad del detrusor se encuentra la cistodistensión que
se consigue insuflando un globo en el interior de la vejiga, sin embargo según
algunos autores el beneficio es transitorio y de poca ayuda. La cistoplastía,
por otro lado, permite que el paciente adulto mayor tenga períodos más largos
sin la presencia de episodios de IU, sin embargo y debido a que el vaciamiento
de la vejiga se realiza en forma voluntaria, este resulta inefectivo por lo que
es ineludible la realización de un “autosondaje vesical” para vaciar la vejiga
el cual puede resultar molesto y que requiere de la habilidad del cuidador y
adulto mayor para llevarse a cabo. Ante este panorama se deberá analizar el
contexto gerontológico del paciente para juiciosamente prescribir o no esta
terapéutica. Una opción más en
el tratamiento de la IU que cursa con urgencia la constituye el uso de electro
estimulación vaginal o rectal, según sea el caso, la que ha demostrado aumentar
la fuerza muscular pélvica además de mejorar la incontinencia de forma tan
eficaz como la tolterodina, no obstante esta mejoría, aunque modesta, se
conserva indefinidamente.
Incontinencia Urinaria por
Rebosamiento.- La causa más común en el varón, es atribuida a la presencia de
síndromes prostáticos, que dependiendo de su etiología y gravedad, pueden
utilizarse diversas opciones terapéuticas; en caso de ser causada por
hiperplasia prostática de leve a moderada, el uso de “anti-hiperplásicos” es de
gran utilidad, mientras que en los casos severos la cirugía constituye una
opción pertinente. La indicación de un
tratamiento quirúrgico así como su realización son competencia del especialista
y como en muchos otros procedimientos, la selección del paciente y la
experiencia del cirujano son críticos para lograr el éxito.
ANEXO 1
Registro diario para la aproximación
etiológica de la incontinencia urinaria en el adulto mayor
Nombre:_____________________________________Edad:__________
Género:__________ Fecha:________/________/________
Uso de pañal o similar: ______ Expediente:__________
Mensaje al paciente
Para poder establecer la causa o causas de la incontinencia
urinaria, se requiere realizar un interrogatorio de los síntomas que pudieran
acompañarla, es por ello indispensable que colabore con su médico brindándole
la información necesaria para establecer el patrón de comportamiento de sus
pérdidas urinarias. El conocer el horario y cantidad de orina que se presenta
con cada micción, así como el horario, cantidad y tipo de líquidos que
acostumbra ingerir, serán de utilidad para establecer una correlación entre la
ingesta de líquidos y la presencia de episodios de incontinencia urinaria.
Este registro deberá ser llenado por usted con ayuda de algún
familiar, si lo considera necesario, así como con la tutoría de su médico u
otro personal de salud. El registro de la información se llevará a cabo en su
domicilio en una hoja como la que se observa abajo y que corresponde un día de
registro. Al término de 3 días consecutivos se entregará la información
correspondiente a su médico tratante quién junto a los datos obtenidos de su
historia clínica, establecerá de forma presuntiva la causa o causas de su
problema de incontinencia urinaria, iniciará tratamiento o bien lo enviará con
el especialista que pudiera resolver su problema. Es importante que anote los
datos reales de lo que le está pasando los días del registro y no lo que le
podría pasar.
IMPORTANTE: Escriba en cada columna los datos que se le solicitan.
HORA
1
|
MICCIÓN O INCONTINENCIA
2
|
Y TIPO DE LÍQUIDOS INGERIDOS
3
|
FORMA DE PRESENTACIÓN
4
|
FACTORES DESENCADENANTES
5
|
FACTORES EXHACERBANTES
6
|
FACTORES ATENUANTES
7
|
FACTORES
ASOCIADOS
8
|
|||
6:00
|
||||||||||
7:00
|
||||||||||
8:00
|
||||||||||
9:00
|
||||||||||
10:00
|
||||||||||
11:00
|
||||||||||
12:00
|
||||||||||
13:00
|
||||||||||
14:00
|
||||||||||
15:00
|
||||||||||
16:00
|
||||||||||
17:00
|
||||||||||
18:00
|
||||||||||
19:00
|
||||||||||
20:00
|
||||||||||
21:00
|
||||||||||
22:00
|
||||||||||
23:00
|
||||||||||
24:00
|
||||||||||
1:00
|
||||||||||
2:00
|
||||||||||
3:00
|
||||||||||
4:00
|
||||||||||
5:00
|
Instrucciones
dirigidas al personal de salud para el llenado del registro diario para la
aproximación etiológica de la incontinencia urinaria en la persona adulta mayor
IMPORTANTE: Escriba en cada
columna los datos que se le solicitan.
El registro diario para la aproximación
etiológica de la incontinencia urinaria en el adulto mayor, es un elemento útil
en la determinación de la causa y tipo de incontinencia urinaria con la que
pudiera estar cursando el paciente. No obstante que debe ser llenado por el
adulto mayor es conveniente auxiliarse de un familiar con este motivo, también
es importante que el personal de salud brinde asesoría sobre que información
deberá verter en cada una de las columnas. El llenado de este instrumento inicia con el nombre completo del
paciente, su edad y la fecha de elaboración del documento. A continuación se
especificará si el paciente utiliza pañal o un equivalente como pañuelo, paño o
toalla sanitaria para contener las pérdidas de orina. En su caso el registro
llevará el número de expediente del paciente para darle seguimiento. Es importante hacer notar que como su
nombre lo indica, este registro se realice en aquellas personas donde ya se
integró el síndrome de incontinencia urinaria con la finalidad de identificar
uno o más factores causales de la misma y por ende no constituye una
herramienta de tamizaje. Debido a que en el adulto mayor confluyen además de
factores puramente urológicos otros de tipo médico, es importante hacer un
análisis basado en la semiología de las manifestaciones clínicas que presenta
la incontinencia urinaria y tratar de establecer una etiología en cada
paciente, esto nos servirá para tomar una conducta resolutiva, ya sea iniciando
tratamiento, o bien, refiriendo al paciente al especialista.
En el llenado del registro se hará
énfasis en los siguientes puntos:
1.- En cada apartado de la columna
número 1 aparecen cada una de las 24 hrs. de un día de registro. Estos nos
servirán como referencia para anotar en la columna 2 las micciones o episodios
de incontinencia que se presentaron durante el día.
2.- En la columna 3, se anotará la
ingesta de líquidos, tipo y cantidad de estos a las horas que esto tuvo lugar.
La cuantificación aproximada se hará en mililitros. La correlación entre la
cantidad ingerida y los egresos nos puede dar una relación causal sólida para
el desarrollo de poliuria o incontinencia, así como el tipo de líquidos, ya que
algunos son muy irritantes para la vejiga como el café, dando lugar a episodios
de incontinencia como ocurre en aquella que cursa con urgencia. El horario de
la ingesta puede tener una relación causal con el predominio de la
incontinencia ya que esta puede ser matutina, vespertina, nocturna o total, en
cada situación el pronóstico y causa suele ser diferente.
3.- En la columna número 4 denominada
“forma de presentación” se deberá anotar si el episodio de incontinencia se dio
en forma de goteo, en una cantidad moderada, o bien, hubo una gran pérdida
urinaria. Como se anota en otro lugar de esta guía, la cantidad y tiempo de
evolución del paciente marcan la pauta para emitir un pronóstico presuntivo y
emitir una consideración sobre el tratamiento.
4.- Factores desencadenantes.- En los
espacios de esta columna se anotarán aquellos factores que el paciente y/o el
familiar han identificado como generadores de incontinencia, por ejemplo, en la
incontinencia de esfuerzo el paciente puede identificar que los episodios se
presentan al levantar objetos pesados, toser o reír. En ocasiones los factores
desencadenantes pueden ser varios y entremezclarse para lo que su registro hará
más sencillo el razonamiento clínico
5.- Factores exacerbantes.- En este
apartado se anotarán aquellas causas que el paciente identifique que
incrementaron un episodio de incontinencia previamente establecido. Por
ejemplo, un paciente con enfermedad de Alzheimer que ha tenido incontinencia de
forma crónica, parcial en su presentación durante el día y asociada a su
padecimiento de base, comienza a presentar una incontinencia total (durante
todo el día) ante el uso de diuréticos por un problema de insuficiencia
cardiaca de reciente diagnóstico. Otro ejemplo lo podría constituir una mujer
con incontinencia por rebosamiento que tiene que utilizar captopril para
control de hipertensión arterial sistémica, sin embargo como consecuencia, se
le presentan accesos de tos aumentando el número de episodios de incontinencia.
Hay que hacer notar que un mismo factor puede actuar en un paciente como
desencadenante y en otro como exacerbante. Para ello juega un papel importante
la cronología de los acontecimientos y el antecedente de si la incontinencia es
de reciente aparición, o bien, entra dentro del apartado de “persistente”
(aquella con 3 o más meses de evolución).
6.- Factores atenuantes.- Se denominan
así a aquellos que disminuyen los episodios de incontinencia o el volumen
urinario emitido. En algunos casos la identificación es sencilla, por ejemplo
la presentación de un episodio de incontinencia posterior a la ingesta de un
diurético cuya suspensión redunda en disminución del número de episodios y
cantidad de orina emitida se antoja como algo obvio, sin embargo en otros casos
es difícil la identificación de atenuantes. Por ejemplo, en un paciente
portador de diabetes mellitus e incontinencia urinaria que se ha desarrollado
intempestivamente y que disminuye con la toma de su hipoglucemiante oral, esta
asociación podría ser el único indicio que nos hiciera sospechar en un adulto
mayor de una diuresis osmótica que no necesariamente cursara con síndrome
hiperglucémico.
7.- Factores asociados.- En esta columna
se especificaran aquellos factores que coinciden con los episodios de incontinencia
y que aparentemente no tienen relación con la misma. Por ejemplo la presencia
de fiebre, delirium, edema de extremidades inferiores, síndrome de
insuficiencia cardiaca, etc. Por último, se debe comentar que para el llenado
del instrumento el registro lo hará el paciente o en su caso el cuidador en su
domicilio, con previa asesoría del médico tratante o personal de salud. En este
instrumento no hay un puntaje que cubrir y por lo tanto no hay puntos de corte
para establecer una estadificación de la enfermedad, o bien, el pronóstico del
paciente; es un ejercicio clínico que ayuda a establecer un patrón de
comportamiento del padecimiento y una o varias probables etiologías lo que
auxilia a normar un criterio de atención, por lo que el juicio del clínico es
la complementación a esta herramienta y donde se basarán las acciones
diagnósticas y terapéuticas complementarias.
INCONTINENCIA
FECAL
La continencia fecal es una función muy
compleja y depende de una serie de respuestas a estímulos del colon, recto y
ano, unas voluntarias y otras involuntarias. En los últimos años, gracias al
mejor conocimiento de la anatomía anorrectal (Figura 1), y en especial
por el perfeccionamiento de los estudios en fisiología anorrectal, ha sido
posible conocer con mayor precisión los mecanismos de la defecación.
Figura 1. Anatomía anorrectal.
DEFINICIÓN
La incontinencia fecal es la pérdida parcial
o total de la capacidad para controlar voluntariamente la expulsión de gases y
materias fecales. Representa un serio problema que invalida física y
socialmente al enfermo. La posibilidad de una inesperada evacuación en
cualquier momento o circunstancia le obliga a permanecer constantemente cerca
de un sanitario; las alteraciones emocionales que sufren estos enfermos los
llevan a la pérdida de su potencial de desarrollo físico y mental y, con
frecuencia, al aislamiento familiar y social.
FRECUENCIA
En México no contamos con estadísticas
confiables y por ello se desconoce cuál es la incidencia exacta en la población
general. En países desarrollados la presencia de incontinencia fecal en la
población general es de 4.2 por 1,000 hombres y 1.7 por 1,000 mujeres entre 15
y 65 años de edad, comparado con el 10.9 por 1,000 hombres y 13.3 por 1,000
mujeres mayores de 65 años.4 En otro estudio, realizado en forma telefónica, se
reveló una incidencia de 2.2% en la población general; de ella, 36% sufría
incontinencia a sólidos, 54% a heces líquidas y 60% a gases. El 63% fueron
mujeres. 4,5 En la Unidad de Coloproctología del Servicio de Gastroenterología
del Hospital General de México representa el 2% de la consulta de especialidad.
Los grupos de sujetos con mayor riesgo de padecer esta patología incluyen a los
ancianos, a los pacientes con cirugía anorrectal previa, a enfermos mentales y
confinados a instituciones psiquiátricas, a pacientes con enfermedades
neurológicas y a mujeres con trauma obstétrico. El grado de la incontinencia fecal
hace aún más difícil conocer su incidencia, dado que el manchado de la ropa
interior, la incontinencia a gases, la descarga anal y aun la pérdida del
control fecal, son quejas comunes, por lo que sujetos poco escrupulosos pueden
no inquietarse por ser leve o moderada.
CLASIFICACIÓN
En general, la incontinencia se ha
clasificado como total o parcial. En el primer caso, la retención de gases y
materias fecales sólidas o líquidas es imposible; en el segundo, el enfermo
puede controlar la expulsión de heces sólidas, pero no de gases y heces
líquidas o semilíquidas. También la podemos clasificar como mayor o menor. La
primera es la que corresponde a la total; y la menor, a la parcial. Se han
descrito múltiples clasificaciones para nominar en forma estandarizada la
severidad de la incontinencia fecal; la mayoría de ellas toma en cuenta el
grado de la incontinencia fecal para moco y gases, o para heces líquidas y
heces sólidas, aunada a su frecuencia que puede ser ocasional, semanal o
diaria. El objetivo de estas clasificaciones es lograr una escala que evalúe
objetivamente al paciente en el interrogatorio inicial, y posteriormente
compararla con los resultados con el tratamiento médico o quirúrgico
instituido, además de permitir la unificación de criterios entre diferentes
autores.
FISIOLOGÍA
El mecanismo de la continencia fecal es un
proceso complejo, integrado por una serie de eventos, entre los que destacan:
la consistencia, el volumen y la velocidad con que la materia fecal llega al
recto; la sensibilidad y la distensibilidad de las paredes del recto; los
factores del aparato esfinteriano, que implican componentes sensoriales y
mecánicos que requieren de integridad muscular y nerviosa. En parte, la
continencia es un proceso inconsciente, controlado por vías nerviosas medulares
y locales, pero también se encuentra sometida al deseo consciente. Permitir la
unificación de criterios entre diferentes autores. Normalmente,
la sensación rectal es importante para advertir la llegada de materia fecal al
recto. El individuo normal es capaz de percibir la llegada de material fecal al
ámpula rectal con 20 mm de Hg; a esto se le llama sensibilidad rectal. El hecho
de percibir adecuadamente la llegada de materia fecal al recto indica una
sensibilidad rectal normal; si ésta se encuentra disminuida, el individuo
requerirá de mayores volúmenes de heces para percibir el deseo de defecar y de
volúmenes aún mayores que pueden alcanzar los 300 ó 350 mL. Es decir, la
sensibilidad rectal se encuentra disminuida y la distensibilidad aumentada; son
alteraciones que suelen presentarse en adultos añosos, en quienes el gran
escíbalo fecal distiende tanto el ámpula rectal que presentan la llamada
incontinencia paradójica, con fuga de materia fecal líquida a través del ano,
muchas veces erróneamente diagnosticada como diarrea o incontinencia fecal. Por otro
lado, la sensibilidad rectal aumentada provocará deseo de defecar con mínima
cantidad de materia fecal en el recto, y deseo incontrolable de evacuar también
con mínimo volumen rectal, indicando así una sensibilidad rectal aumentada y
una distensibilidad disminuida. Esto sucede en casos de proctitis que
clínicamente se traduce como tenesmo y urgencia rectal. El deseo incontrolable
de defecar llevará a algunos de estos pacientes a presentar periodos de
incontinencia, misma que cederá con el tratamiento de la proctitis. Los
pacientes con incontinencia fecal de larga duración presentan alteraciones
similares, sin proctitis, como resultado de mantener constantemente vacía el
ámpula rectal. La sensibilidad rectal normal traduce integridad nerviosa local
y regional (vías aferentes); los receptores se encuentran en la mucosa rectal y
en los músculos elevadores que circundan el ano y el recto. Es una función que
persiste aun después de proctectomía. La distensibilidad rectal adecuada denota
integridad funcional del recto distal. Al llegar materia fecal al recto existe
una relajación refleja del esfínter anal interno, lo que permiten que esta materia tenga contacto con la mucosa
rectal distal y hemorroidal proximal y en forma consciente e inconsciente el
individuo pueda discernir si se trata de materia sólida, líquida o gaseosa
(recordemos que incluso durante el sueño es posible expulsar exclusivamente
gases); éste es el reflejo rectoanal inhibitorio que depende de integridad
neuromuscular intramural rectoanal; se encuentra ausente en casos de enfermedad
de Hirschsprung. La capacidad de discernir entre un estado y otro de la materia
fecal (sólido, líquido o gas) es la respuesta de muestreo y su pérdida trae
como consecuencia evacuación inadvertida de heces líquidas o sólidas al
expulsar “gases” del ámpula rectal. Simultáneamente
a la presentación del reflejo rectoanal inhibitorio, existe otro reflejo, que
es el reflejo rectoanal contráctil; éste cierra herméticamente el ano distal,
impidiendo así el escape de materia fecal durante la fase de muestreo. El
reflejo rectoanal contráctil está a cargo del esfínter anal externo, es un
reflejo espinal bajo, requiere de integridad muscular y nerviosa y está presente
aun en casos de sección medular. Puede estar disminuido o ausente cuando hay
lesión de los nervios pudendos o en casos de neuropatía diabética,
condicionando una incontinencia o fuga fecal durante la respuesta de muestreo. Si el
momento de percibir el deseo de defecar no es socialmente conveniente para
expulsar gases o evacuar, existirá una contracción voluntaria del anillo
anorrectal que permitirá que la presión del recto disminuya y el deseo de
evacuar cese. Esta es la respuesta de acomodamiento y es la contracción del
anillo anorrectal la que permite este tipo de continencia que es voluntaria. El anillo
anorrectal es una estructura compuesta por el asa profunda del esfínter anal
externo, el músculo puborrectal, y fibras del músculo longitudinal del recto y
del esfínter interno (Figura 2). Su funcionamiento normal requiere de
integridad anatómica y neurológica local, regional y central. El daño a
cualquiera de estas estructuras traerá como consecuencia diferentes grados de
incontinencia. Cuando existe lesión de la médula espinal, durante el “choque
espinal” hay disminución importante del tono anal, provocando incontinencia
total. Con el paso del tiempo es posible que esta estructura recupere el tono;
sin embargo, la capacidad de contracción voluntaria en este caso está perdida.
La zona de alta presión generada por el esfínter anal interno y externo es otro
factor anatómico importante. El esfínter anal interno es responsable de la
continencia involuntaria, mantiene cerrado el ano en todo momento. En condiciones
normales es responsable del 85% del tono en reposo del conducto anal; con
distensión rectal constante este porcentaje cae a 65% y el esfínter externo
mantiene esta diferencia por un lapso corto. El esfínter externo, a través de
la estructura conocida como anillo anorrectal, es responsable de la continencia
voluntaria. La lesión del esfínter interno tendrá como consecuencia diferentes
grados de incontinencia. La lesión del anillo anorrectal causará incontinencia
total. Los músculos
del piso pélvico juegan un papel importante en el mantenimiento de la
continencia. El haz puborrectal tracciona al conducto anal
hacia arriba y hacia adelante formando el ángulo anorrectal, constituido por
los ejes del haz puborrectal y el eje del conducto anal. El músculo puborrectal
es una unidad dinámica que constantemente se contrae ante el más mínimo cambio
de presión intraabdominal, lo que permite que el ángulo anorrectal se cierre y
no haya fuga de materia fecal. Esta estructura anatómica se ha considerado como
importante en el mantenimiento de la continencia (Figura 3). La pérdida
de estas relaciones normales se ha asociado a la existencia de incontinencia
fecal. Por otro lado, los músculos del piso pélvico, incluyendo el puborrectal,
se relajan y se pierde el ángulo anorrectal, permitiendo una evacuación
satisfactoria. En algunos pacientes el pujo intenso puede elongar los nervios
pudendos, trayendo como consecuencia descenso de los músculos pélvicos y
pérdida del ángulo anorrectal. Este tipo de patología se manifiesta por
evacuaciones muy difíciles acompañadas de pujo intenso, que exacerba el
descenso, el daño a los nervios pudendos y finalmente desencadena incontinencia
por defecto anatómico y neurológico. Puede
aparecer incontinencia fecal aun sin alteraciones del esfínter anal y de los
músculos del piso pélvico. La impactación fecal con estreñimiento crónico grave
puede ocasionar pérdida fecal. Cuando existe diarrea, un esfínter anal normal
puede perder su capacidad para retener grandes volúmenes de heces acuosas.
Figura
2. Musculatura esfinteriana.
Figura
3. Diafragma muscular de la pelvis.
.
ETIOLOGÍA
La incontinencia fecal es consecuencia de la
alteración de uno o más de los mecanismos que normalmente aseguran la
continencia; así, de acuerdo con su etiología, se puede clasificar en:
idiopática, traumática, neurológica y congénita. El porcentaje exacto de
incontinencia atribuible a cada una de estas causas se desconoce. En la Unidad
de Coloproctología del Servicio de Gastroenterología del Hospital General de
México, la incontinencia fecal se presenta fundamentalmente por dos patologías:
la obstétrica y la posquirúrgica. Hace poco tiempo se denominaba como
incontinencia fecal idiopática a aquélla en que no era posible determinar
alguna etiología específica. Los avances en el estudio de la fisiología
anorrectal han demostrado que este tipo de incontinencia generalmente es
secundaria a daño neurológico distal. Las lesiones traumáticas del complejo
esfinteriano pueden ocurrir después de heridas con sección total o parcial del
anillo anorrectal con o sin lesión nerviosa asociada. La introducción de
cuerpos extraños al recto, coito anal o conductas sexuales anormales, son causa
poco frecuente de lesiones de los músculos esfinterianos. Las lesiones
iatrogénicas pueden ser causadas por una hemorroidectomía mal realizada, con
sección del esfínter anal interno, por una dilatación anal forzada o por
sección muscular mayor de la requerida en el tratamiento de la fisura anal. En
la corrección de la fístula anal, principalmente si es compleja, se puede
evitar si se preserva el anillo anorrectal; sin embargo, pueden aparecer
defectos menores en la continencia fecal, no obstante de pequeñas secciones de
músculo esfintérico. Las lesiones secundarias a trauma obstétrico son las más
frecuentes y pueden ocurrir después de trabajo de parto prolongado, aplicación
de fórceps, desgarro perineal o por extensión de una episiotomía media. Esta última por lo general cicatriza bien y
sin complicaciones posteriores al cierre primario. De aparecer infección o
dehiscencia de la reparación, la paciente puede sufrir incontinencia fecal
inmediatamente o varios años después. Las causas neurogénicas pueden ser
locales, espinales o cerebrales. En caso de mielomeningocele, se afecta la
inervación sensorial y motora. Otros problemas, como accidente vascular,
infección, enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central y de la
médula espinal, pueden interferir con la sensibilidad normal o la función
motora y provocar la incontinencia fecal. El abuso de laxantes y fármacos
anticolinérgicos pueden llevar a lesión tóxica del plexo mientérico, provocando
un esfínter laxo y un reflejo anormal de los nervios sacros. La demencia es una
causa más de incontinencia. Las malformaciones congénitas, como ano
imperforado, espina bífida, meningocele, agangliosis colónica, pueden asociarse
a incontinencia fecal.
DIAGNÓSTICO
Una historia clínica específica y un examen
basado en el entendimiento de la fisiología anorrectal nos darán un alto índice
diagnóstico de la función esfintérica. Debe tenerse especial atención en las
características de la incontinencia, particularmente a los mecanismos
fisiopatológicos que la desencadenan; para ello, se han diseñado varios
cuestionarios y con base en ello poder planear la estrategia diagnóstica, la
terapéutica y el éxito del tratamiento. Es importante conocer las características
de las evacuaciones, su número al día, por semana y por mes, la presencia de
evacuaciones diarreicas o de grandes escíbalos de consistencia dura, así como
el uso de laxantes, ya que esto orientará al diagnóstico para conocer los
mecanismos fisiopatológicos subyacentes. Algunos
sujetos con manchado fecal lo presentan más bien por falta de higiene y muchas
veces asociado a lesiones anales dolorosas que impiden el aseo adecuado. Los
pacientes con incontinencia a gases presentan generalmente una disminución del
tono del esfínter anal interno que puede ser secundaria a cirugía previa o a
prolapso rectal completo. La urgencia para evacuar con incontinencia en el
camino hacia el sanitario señala una debilidad en la fuerza y tiempo de
contracción del esfínter anal externo y el anillo anorrectal. Los pacientes con
incontinencia a sólidos suelen presentar lesiones de denervación, con pérdida
del ángulo anorrectal y descenso perineal, lo que traduce daño nervioso distal,
como sucede en pacientes con partos prolongados o difíciles, pujo intenso y de
larga duración o en sujetos con neuropatía diabética. Debe preguntarse si
existe incontinencia urinaria, ya que ambos esfínteres comparten inervación de
la vía nervio pudendo. Es importante determinar si la incontinencia fecal del
paciente es una manifestación de enfermedad generalizada, alteración
neurológica, o si se trata de un fenómeno local. Establecer si el paciente fue
sometido previamente a cirugía anorrectal, anastomosis colorrectal o coloanal.
En la inspección de la región anoperineal, a la simple separación glútea,
podemos observar la presencia o no de materia fecal, deformidad del ano,
cicatrices quirúrgicas previas, excoriaciones, ano patuloso (entreabierto) o
patología anal que orientará al diagnóstico como prolapso hemorroidario,
prolapso mucoso o prolapso rectal completo. El tacto rectal evaluará en forma
subjetiva la integridad y fuerza de los esfínteres y del puborrectal. La
anoscopia y rectosigmoidoscopia revelarán procesos inflamatorios o neoplásicos
que contribuyan al problema del paciente. La naturaleza multifactorial de la
incontinencia fecal requiere en la actualidad de un abordaje diagnóstico cuyo
propósito es determinar con precisión cuál o cuáles de los componentes de la
continencia se encuentran alterados, para lo que se dispone de una serie de
estudios de fisiología anorrectal que serán de gran utilidad para este fin.
MANOMETRÍA
ANORRECTAL
Tiene su principal valor al poder cuantificar
con objetividad y exactitud alteraciones sensoriales o de la distensibilidad
rectal, permite conocer la longitud del esfínter anal, las presiones en reposo
y durante el esfuerzo de los esfínteres anales interno y externo, y evaluar los
reflejos rectoanal inhibitorio y el contráctil. En nuestro medio, es el arma
diagnóstica más utilizada y permite inferir la presencia de daño nervioso
intramural (ausencia del reflejo rectoanal inhibitorio) o nervioso distal
(ausencia del reflejo recto anal-contráctil).
ULTRASONIDO
ENDOANAL
En años recientes, el ultrasonido endoanal ha
demostrado ser muy útil en el estudio de la incontinencia fecal, ya que
identifica claramente las estructuras musculares y sus lesiones. Es un
procedimiento económico, relativamente rápido, virtualmente indoloro y con el
que se pueden obtener imágenes de los músculos esfinterianos. Su principal
utilidad es en pacientes con incontinencia fecal secundarias a lesiones
traumáticas o iatrogénicas.
ELECTROMIOGRAFÍA
Es un método diagnóstico importante que
permite conocer la naturaleza de la disfunción neuromuscular; revela en dónde
se localiza el problema nervioso: médula espinal, raíces nerviosas, nervios
periféricos o si se trata de una enfermedad muscular. Es particularmente útil
para determinar si hay lesión muscular y su grado o severidad en lesiones
esfintéricas traumáticas y en malformaciones congénitas.
DEFECOGRAFÍA
El ángulo anorrectal es obtuso en pacientes
con incontinencia; la defecografía demuestra el aumento de este ángulo, así
como alteraciones en el descenso perineal, presencia de rectocele y prolapso
rectal oculto. Es también un método que se utiliza frecuentemente en nuestro
medio y permite inferir daño nervioso distal con descenso perineal mayor a 3 cm.
Es relevante hacer énfasis en que este tipo de estudio debe relacionarse con la
sintomatología del paciente, permitiendo de esta forma hacer deducciones
lógicas sobre la fisiopatología de cada caso.
TRATAMIENTO
Una vez establecido el diagnóstico etiológico
y entendiendo, dentro de lo posible, la fisiopatología de la incontinencia
fecal, podremos seleccionar el tratamiento idóneo para cada caso.
TRATAMIENTO
MÉDICO
El tratamiento médico puede ser útil en casos
de incontinencia fecal asociada a alteraciones en la fisiología de la
defecación, en pacientes que demuestran integridad anatómica esfintérica y del
piso pélvico. Es útil en casos de incontinencia parcial secundaria a
disminución del tono del esfínter anal interno, en pacientes con alteraciones
de la sensibilidad y/o distensibilidad rectal, en casos de descenso perineal y
neuropatía pudenda, en algunos casos con daño neurológico, y debe formar parte
del tratamiento integral del paciente con incontinencia fecal. El tratamiento
conservador comprende el manejo intestinal y la retroalimentación anal o
biofeedback. El manejo intestinal requiere tomar en cuenta el concepto de
contenido-continente. El manejo médico incluye cambios en el hábito intestinal,
medicamentos y medidas generales. La alimentación debe de ser rica en fibra y
eliminar los alimentos que favorezcan la diarrea. La simple acción de cambiar
la consistencia de la materia fecal puede provocar continencia en aquellos
pacientes con debilidad esfinteriana. En pacientes seleccionados se puede lograr
administrando por vía oral medicamentos como la codeína, loperamida,
difenoxilato con atropina y, en algunos casos, formadores del bolo fecal.
Recientemente se ha utilizado con éxito la aminotriptilina en sujetos con
incontinencia fecal idiopática. Al lograr la normalización de las
evacuaciones y la disminución de los gases intestinales, disminuirán en forma
importante el grado y frecuencia de la incontinencia. En otros casos puede
utilizarse una dieta similar, pero baja en fibra. En los pacientes con escape o
escurrimiento de materia fecal, será necesario mantener vacía el ámpula rectal;
esto lo podemos lograr mediante el uso de supositorios de glicerina o enemas
evacuantes, aplicados, preferentemente, después de la evacuación. De esta
manera, al mantener vacía el ámpula rectal, no habrá fuga o bien ésta será
mínima. El mismo manejo se puede emplear en aquellos pacientes que presentan
incontinencia paradójica, por rebosamiento o por falsa diarrea, ya que pueden
mejorar la sensibilidad y distensibilidad rectal. Un tratamiento similar puede
ofrecerse en pacientes con lesiones neurológicas (lesión espinal alta o baja);
en estos casos es aconsejable, cuando es posible, aprovechar el reflejo
gastrocólico y aplicar los enemas antes del desayuno o después del mismo, en un
intento de restablecer un hábito defecatorio que permita a este grupo de
pacientes un vaciamiento colónico una vez al día, o cada dos días. Estos
pacientes no responden a tratamiento quirúrgico ni medicamentoso, pero pueden
beneficiarse con manejo intestinal y con ciertas técnicas de estimulación y
retroalimentación esfintérica. Al manejo intestinal debe agregarse la
realización de ejercicios de contracción esfinteriana, con el objeto de
aumentar la fuerza y el tiempo de contracción del esfínter externo y elevadores
del ano. Ciertos pacientes no tienen la capacidad de contraer voluntariamente
el esfínter anal externo o no distinguen entre la contracción glútea y anal; en
estos casos debe continuarse con el tratamiento conservador mediante técnicas que
enseñarán al paciente a contraer efectivamente los músculos anales y, cuando
esto no sea posible, realizar contracciones mediante estímulos eléctricos. La
retroalimentación biológica, también conocida como biofeedback, consiste
básicamente en enseñar al paciente a contraer en forma eficaz el esfínter
externo y el anillo anorrectal; en consecuencia, mejora la fuerza y la duración
de la contracción anal, la coordinación esfintérica asociada a la distensión
rectal y logra mejorar la sensibilidad rectal. La información se debe dar al
paciente de forma instantánea a través de medios visuales o auditivos para que
pueda intentar modificar el control de estas funciones. La retroalimentación es
una técnica laboriosa que carece de efectos secundarios, pero que precisa de un
alto nivel de motivación y colaboración por parte del paciente. Otro tipo de
retroalimentación con electroestimulación. Transanal permite una contracción
eficaz del esfínter anal externo y se ha usado para todo tipo de incontinencia.
Ha demostrado porcentajes de mejoría prometedores. Su relevancia en el manejo
de incontinencia fecal se extiende además como complemento de distintos tipos
de reconstrucción esfintérica.
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
Al haber sobrepasado las posibilidades del
tratamiento conservador, algunos pacientes serán candidatos a tratamiento
quirúrgico. Esto representa un problema complejo por la diversidad de causas de
este padecimiento y, en ocasiones, un verdadero reto quirúrgico. No obstante
que el primer procedimiento de rafia esfintérica en la literatura data de hace
más de cien años, los procedimientos quirúrgicos para corrección de
incontinencia no son comunes en la práctica general y las series publicadas a
este respecto relatan su experiencia en grupos de pacientes reunidos a lo largo
de muchos años. En especial, el grupo de pacientes afectados por patología
neurológica o degenerativa, siguen presentando auténticos retos para la
reparación quirúrgica de la incontinencia fecal. Desde la descripción en 1882
de la reparación del esfínter anal por laceración anorrectal, mucho se ha
descrito en técnicas similares a ésta, incluyendo básicamente la sutura de los
esfínteres lesionados. La esfinteroplastia descrita por Fang, demuestra
resultados buenos a excelentes en la mayoría de los pacientes que presentan una
masa residual muscular adecuada, y en quienes los siguientes factores deben
tomarse en cuenta para asegurar un resultado exitoso
INCONTINENCIA FECAL
INCONTINENCIA
Gaceta Sanitaria
Versión impresa ISSN 0213-9111
Gac Sanit v.17 n.5 Barcelona set.-oct. 2003
ORIGINALES BREVES
Prevalencia de la incontinencia urinaria en
personas mayores de 64 años en Galicia
J.M. Dios-Diz a / M.
Rodríguez-Lama b / J.R. Martínez-Calvo b / C. Rodríguez-Pérez c /
M. Melero-Brezo b /
J.R. García-Cepeda d
aCentro de Saúde de
Serra de Outes. A Coruña. bServicio de Xeriatría. Hospital Xeral Calde. Lugo.
España.
cCentro de Saúde da
Ponte. Ourense. España. dServicio de Urgencias extrahospitalarias de Boiro. A
Coruña. España.
Correspondencia: Dr.
J. M. Dios Diz. Rúa Viena, bloque 8, portal D, 1º C. 15702 Santiago de
Compostela. A Coruña. España.
Correo electrónico:
jdd@mundo-r.com
Recibido: 28 de
marzo de 2003.
Aceptado: 19 de
junio de 2003.
(Prevalence of
urinary incontinence in the population aged more than 64 years in Galicia,
Spain)
Resumen
Objetivo:
Conocer la prevalencia de la incontinencia urinaria en Galicia en personas mayores
de 64 años.
Métodos: Se trata de un estudio descriptivo, basado en una encuesta personal
a cada una de las personas de la muestra de la población diana. Ésta se obtuvo
mediante un muestreo aleatorio estratificado en ámbito urbano, semiurbano y
rural, en el conjunto de la comunidad de Galicia y, posteriormente, extrayendo
una muestra al azar de la base de datos de la Tarjeta Individual Sanitaria de
las localidades preseleccionadas. En total se obtuvieron 350 encuestas en 12 puntos de muestreo.
Resultados: La prevalencia de la incontinencia urinaria en Galicia en
el año 2002 es del 35,1% (intervalo de confianza del 95%, 31-38; 15-28
en varones y 38-51 en mujeres).
Conclusiones: Uno de cada tres gallegos mayores de 64 años presenta
incontinencia urinaria, siendo la prevalencia casi el doble en las mujeres
Abstract
Objective: To determine the prevalence of
urinary incontinence in the Galician population aged more than 64 years.
Methods: We performed a descriptive study,
based on a personal interview with each individual from a sample of the target
population. The sample was obtained through random sampling stratified into
urban, semi-urban and rural of the Autonomous Community of Galicia.
Subsequently, a random sample was extracted from the database of the individual
health cards of selected localities. A total of 350 interviews in 12 sampling
locations were performed.
Results: The prevalence of urinary
incontinence in Galicia in 2002 was 35.14% (95% CI: 31-38%, 15-28 for men and
38-51% for women).
Conclusions: One out of three Galicians aged
more than 64 years presents urinary incontinence. The prevalence is almost
double in women.
Key words: Urinary incontinence. Elderly. Galician
population.
Palabras clave: Incontinencia urinaria.
Mayores 64 años. Población gallega.
Introducción
Entre los problemas de salud y calidad de vida de las personas
mayores, la incontinencia urinaria (IU) es percibida por los clínicos como un problema importante por su
prevalencia y su escaso abordaje médico. Entre los escasos estudios que
han analizado este problema de salud destacan dos realizados en otros países1,2
y algunos realizados a nivel nacional que estiman la prevalencia en población
institucionalizada (geriátricos, hospitales3, etc.). La IU representa un importante problema de
salud, que va a afectar de
forma fundamental a la calidad de vida del paciente, así como un coste social,
económico y sanitario de gran importancia. Sabiendo que el diagnóstico y el tratamiento
precoces de la IU, así como un seguimiento médico adecuado, no sólo restablecen la calidad de vida del paciente,
sino que también reducen de forma considerable el
coste económico, creemos que es necesario realizar un estudio que
cuantifique su prevalencia en Galicia, para saber exactamente cuál es la
magnitud del problema. El objetivo del estudio es, por consiguiente, conocer la
prevalencia de la IU en Galicia, en el año 2002, en las personas mayores de 64
años.
Métodos
Se trata de un estudio descriptivo, en el que se analiza la prevalencia de la
incontinencia urinaria según diversas variables (edad, sexo, lugar de residencia). La información se obtuvo a partir de una encuesta, mediante
entrevista personal
realizada por un médico en la consulta o en el domicilio del entrevistado, a
una muestra representativa de la población diana; una vez recogida y
codificada, se informatizó para posibilitar el estudio de las variables
consideradas. Para llevar a cabo el estudio, se envió una carta personal a
todos los participantes seleccionados y se contactó con todos los médicos de
los equipos de atención primaria, pidiéndoles su colaboración para poder llevar
a cabo el estudio. La selección de los individuos se realizó mediante muestreo
sistemático (tomando por orden alfabético de la base de datos de la Tarjeta
Individual Sanitaria, de 5 en 5; si el asegurado fuese menor de 65 años se
volvería a contar otros 5). Se utilizó el formulario de consentimiento informado,
contando con la aprobación expresa del Comité de Ética y de Ensayos Clínicos.
El trabajo de campo se ha realizado entre el 15 de enero de 2002 y el 31 de
marzo de 2002, realizándose 350 encuestas en 12 municipios de Galicia. Hemos
considerado como población diana u objetivo a las personas mayores de 64 años,
residentes en Galicia durante el año 2002, y las unidades de análisis son los
gallegos mayores de 64 años afiliados a la Seguridad Social ese año. Se ha
realizado un muestreo aleatorio estratificado, estableciendo un riesgo «α » =
0,05; (z = 1,96); una precisión «e» = 0,05 (error absoluto del muestreo, 5%).
De acuerdo con la fórmula de Schwartz:
Z = Zx2 × p (1 - p)/e2 = (1,96)2 × (0,3 ×
0,7)/(0,05)2 = 323
Los puntos de muestreo se seleccionaron de
acuerdo con la distribución de la población gallega4 en los 3 estratos
determinados: urbano (poblaciones mayores de 50.000 habitantes), semiurbano
(entre 10.000 y 50.000 habitantes) y rural (menor de 10.000 habitantes) por
sorteo, se establecieron 4 puntos para cada uno de los estratos, con un total
de 12 municipios resultantes se asignó proporcionalmente a la población el
número de encuestas a realizar, teniendo en cuenta que el total es de 350 (223
más 27 en reserva, por si había errores en alguna de las encuestas).
La encuesta utilizada ha sido elaborada
siguiendo el modelo de Brocklehurst y la definición clásica de IU y se realizó mediante una entrevista personal
por parte del médico. Se han calculado las proporciones y medidas de
centralización y dispersión mediante los paquetes estadísticos SPSS-PC para
Windows, el paquete estadístico de la hoja de cálculo Excel (analysis toolpack)
y se han calculado los intervalos de confianza mediante el programa CIA.
Resultados
Se han
realizado 350 encuestas en 12 municipios gallegos, obteniéndose la siguiente distribución
muestral por edad y sexo (tabla 1): en la muestra observamos que es mayor el
porcentaje de mujeres que el de varones; se ha comparado la diferencia con la
población gallega y observamos que no hay diferencias significativas para un
intervalo de confianza del 95%. En la muestra observamos una prevalencia de IU del 31,14%; encontramos
a 31 varones y 92 mujeres que padecían IU, y procedimos a inferir los
resultados en la población diana, por lo que podemos afirmar, con una seguridad
del 95%, que entre el 31 y el 38% de los gallegos padecen IU (tabla 2).
Discusión
La interpretación de los datos nos demuestra
la alta prevalencia de la IU en Galicia, lo que añadido al coste de los
productos utilizados nos lleva a valorar que si se diagnosticaran más casos de
IU antes de la prescripción de pañales, podría ahorrarse el sistema sanitario
unos recursos que podrían invertirse en otras necesidades asistenciales. Hemos
tratado de comprobar la representatividad de la muestra, para lo cual
comparamos los porcentajes de edad y sexo con la población diana, y no hallamos
diferencias significativas; también hemos desglosado por estratos la
prevalencia, y tampoco hemos obtenido diferencias significativas. Por tanto,
consideramos que la muestra es representativa, ya que es aleatoria, homogénea
con la población diana y tiene el tamaño adecuado de acuerdo con el error
prefijado.
Del mismo modo, afirmar que la prevalencia de
IU en Galicia es del 35,14% no coincide exactamente con la bibliografía
consultada1,5,3, ya que en nuestro estudio obtenemos una prevalencia mayor,
pero consideramos que se debe a que Galicia presenta un porcentaje más elevado
(19%) de personas mayores de 64 años que el resto del Estado (14%) y que la IU
es un problema oculto (la mayoría de las veces el paciente no lo consulta por
pensar «que son cosas de la edad» y otras veces por vergüenza), por lo que los
clínicos y sanitarios debemos investigar esta cuestión de una forma más
exhaustiva, para poder tratar los casos de IU que se diagnostiquen, antes de
convertirse en irreversibles.
Se ha
calculado el coste económico derivado de la IU ocasionados por la utilización
de absorbentes, medicamentos y sondas, según los datos facilitados por el registro
de las oficinas de farmacia y el trabajo sobre costes de la IU publicado por
Dios-Diz7, de Serra de Outes (A Coruña), en 1995, lo que nos permite restar,
mediante estimación, los productos empleados en otras afecciones, obteniendo
que en 1994 los gastos por IU en Galicia ascendieron a 2.051.377.527 ptas., y
en 2001 a 3.153.776.111 ptas., lo que supone un incremento de 1.102.398.584
ptas.
De
acuerdo con las cifras de nuestro estudio, consideramos que el diagnóstico precoz y el tratamiento de la IU
deberían ser una prioridad sanitaria, ya que la importancia de los resultados en cuanto a
prevalencia y calidad de vida, incluso no teniendo en cuenta el coste
económico, evidencia que es un problema de salud de gran importancia y que se
puede tratar para conseguir que los pacientes mejoren en su calidad de vida y
nivel de salud.
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© 2013 Elsevier España,
S.L.
Travesera de Gracia, 17-21
08021-Barcelona, España
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ANÁLISIS
DEL ARTÍCULO CIENTÍFICO
PREVALENCIA DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN PERSONAS
MAYORES DE 64 AÑOS EN GALICIA
El objetivo: Conocer la prevalencia
de la incontinencia urinaria en Galicia en personas mayores de 64 años
Métodos: Se basa en una encuesta personal en la cual se
obtuvieron 350 encuestas en 12 puntos de muestreo
Resultados: La prevalencia de la incontinencia urinaria en
Galicia en el año 2002 es del 35,1%
Conclusiones: Uno de cada tres gallegos mayores de 64 años
presenta incontinencia urinaria la prevalencia casi el doble en las mujeres
Los problemas de salud y calidad de vida de las personas
mayores, la incontinencia urinaria (IU) es un problema importante por su
prevalencia. La IU afectar de forma fundamental a la calidad de vida del
paciente, así como un coste social, económico y sanitario de gran importancia el
diagnóstico y el tratamiento precoces adecuado restablece la calidad de vida
del paciente, también reducen de forma considerable el coste económico
Estudio descriptivo en el cual se analiza la prevalencia de
la incontinencia urinaria según edad, sexo, lugar de residencia. La información
se obtuvo de una encuesta personal Se han realizado 350 encuestas. En la
muestra observamos una prevalencia de IU del 31,14%; encontramos a 31 varones y
92 mujeres que padecían IU. Se ha calculado el coste económico derivado de la
IU ocasionados por la utilización de absorbentes, medicamentos y sondas. De
acuerdo con las cifras consideramos que el diagnóstico precoz y el tratamiento
de la IU deberían ser una prioridad sanitaria
ACTIVIDAD
Te pido de favor que contestes el siguiente cuestionario en
la parte donde dice comentarios te agradezco de ante mano tu participación ya
que tus respuestas nos servirán para ver si has entendido el tema te estaremos
contestando si tu cuestionario acido contestado correctamente
- Menciona que es la incontinencia urinaria
- Menciona los tipos de incontinencia que hay
- Menciona la etiología de la incontinencia urinaria
- Menciona que es la incontinencia fecal
- Menciona la clasificación de la incontinencia fecal
