ENFERMEDADES FRECUENTES DEL ENVEJECIMIENTO

ENFERMEDADES MAS FRECUENTES EN LOS ADULTOS MAYORES

Las enfermedades mas frecuentes en los adultos mayores son la consecuencia de un proceso biologico degenerativo que acompañan al envejecimiento. La aparición de muchas enfermedades en estas edades se hallan asociadas a la dieta, educación, ocupación, estilos de vida, modo de vida, etcétera.  Vista la tercera edad como el problema médico social.

 Aquellas enfermedades para las cuales aun no se conoce una solucion definitiva y el exito terapeutico se les conoce como enfermedades cronicas. Dichas enfermedades hoy son las causantes de la mayoria de muertes y discapacidades mundiales. En las personas ancianas la posibilidad de sufrir una o más enfermedades crónicas es alta. En especial la hipertensión arterial resulta elevada ambos sexos al aumentar la edad, así como de las enfermedades cardiovasculares.

Las enfermedades cronicas mas comunes en las personas adultas mayores son:

Enfermedades metabolicas:

·         DM2.

·         HTA.

·         Hipotiroidismo.

·         Deshidratación.

·         Dislepidemias  ( Hipercolesterolemia y Hipertrigliceridemia ).

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

·         Insuficiencia cardiaca.

ENFERMEDADES DIGESTIVAS

·         Diarreas.

·         Extreñimiento.

·         Colitis.

·         Gastritis.

ENFERMEDADES URINARIAS

·         Incontinencia.

·         Infecciones urinarias.

ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS

·         Anemias.

ENFERMEDADES OPTALMOLOGICAS

·         Cataratas.

ENFERMEDADES AUDITIVAS

·         Presviacucia.

·         Tapones de serimen.

ENFERMEDADES PREMATOLOGICAS Y TRAUMATOLOGICAS.

·         Osteoporosis.

·         Artritis reumatoide.

ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS

·         Depresion.

·         Sindrome de confuncion menal.

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

·         Demencia.

·         Alhzaimer.

·         Parkinson.

·         Trombosis.

·         Embolias

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

·         Neumonias.

·         Infecciones respiratorias por influenza.

El impacto de las enfermedades cronicas en  el estado funcional es mayor en personas de edad avanzada.  Ya que hay déficits en los organos del cuerpo, la estructura osea y la masa muscular; al igual que se reduce el funcionamientos de los organos sensoriales. Asimismo son comunes las fallas de la memoria.

·         El alzhaimer y el parkinson son enfermedades degenerativas que afectan al sistema nervioso central llevando a la persona una perdida de la memoria.

·         La cardiopatía isquémica, con incidencia creciente conforme avanza la edad y con predominio en el sexo masculino, clínicamente puede presentarse en el paciente de edad avanzada como ángor en cualquiera de sus formas, infarto, insuficiencia cardiaca o muerte súbita.

·         La insuficiencia cardiaca y la enfermedad cardiaca hipertensiva constituyen una importante causa de morbimortalidad hospitalaria en las personas de edad avanzada.

·         La hipertensión es el principal factor de riesgo de la enfermedad cerebrovascular, que se manifiesta con elevadas tasas de ingreso y mortalidad en estas edades; patología con importante repercusión social por las consecuencias asistenciales y económicas que de ella derivan.

·         La patología respiratoria se encuentra representada en estas edades por la patología infecciosa (exacerbaciones de bronquitis crónicas, EPOC y neumonías) y la patología tumoral.

·         La patología quirúrgica de los ancianos está reunida en un número de diagnósticos reducido: cataratas, patología biliar, fracturas de cuello de fémur, hernia inguinal, complicaciones de procedimientos quirúrgicos previos, la hipertrofia de próstata, las neoplasias de colon y patología del útero y sus estructuras de soporte.

·         Las caídas constituyen la principal causa de accidentes mortales y no mortales entre los ancianos. La proporción de caídas que provocan fracturas es baja, pero el número absoluto de ancianos que sufren fracturas es elevado, ocasionando una gran demanda asistencial. Las fracturas de cadera, con incidencia creciente (por lo que se prevé un incremento importante de las mismas en un futuro) , son mas frecuentes en las mujeres y ocasionan una elevada morbimortalidad. Su etiología es multifactorial, aunque dos son los factores principales: las caídas y la debilidad ósea.

·         Osteoporosis es una de las enfermedades mas discapacitantes en el anciano debido a que disminuye la cantidad de minerales en los huesos. Elevando el riesgo de las caias y fracturas en el adulto mayor.

ANALISIS:

Las enfermedades en los adultos mayores son propias de la vejez y conforme avanza la edad se van produciendo cambios en el organismo. Lo cual los vuelve más vulnerables ante una situacion discapacitante y que afecte su estado de salud.

Aunque existen enfermedades a las cuales los ancianos estan más expuestos debido a su estilo de vida y a las condiciones en que estos viven.

Artículos Originales

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DEL ADULTO MAYOR  

Salud Pública Méx 1996; Vol. 38(6):448-457

  ISSN 0036-3634 Impresa
   ISSN 1606-7916 Electrónica

Autores

María de los Angeles Lara-Rodríguez, M.C., M.S.P.,⁽¹⁾ Ma. Guadalupe Benítez-Martínez, M.C., M.S.P.,⁽²⁾ Irma Hortencia Fernández-Gárate, M.C., M.S.P.,⁽³⁾ Angel Zárate-Aguilar, M.C. ⁽⁴⁾

(1) Coordinador Médico de Programas. Coordinación de Salud Comunitaria, .
(2) Jefa del Área de Vigilancia Epidemiológica de Riesgos y Daños a la Salud. Coordinación de Salud Comunitaria.
(3) Jefa de la División de Epidemiología, Coordinación de Salud Comunitaria.
(4) Titular de la Coordinación de Salud Comunitaria.

Resumen

Presentar la estructura demográfica de la población mayor de 65 años y el análisis de morbilidad y mortalidad durante los últimos 6 y 10 años respectivamente. Material y métodos. A partir de los datos de los Boletines Epidemiológicos de 1990 a 1995 y de 1985 a 1994, se calcularon las tasas de morbilidad y mortalidad, respectivamente, correspondientes a la población mexicana de 65 años; como medida de ocurrencia se tomó la incidencia de padecimientos y como medida de efecto se calculó la razón de tasas de morbilidad y mortalidad. Resultados. Existe un panorama de transición demográfica y epidemológica, con tendencia al envejecimiento de la población mayor de 60 años , así como un perfil de morbilidad en el que coexisten enfermedades infecciosas y crónicas, y de mortalidad donde predominan las crónico-degenerativas. Conclusiones. La atención de este grupo poblacional representa un desafío para los servicios de salud institucionales, pues empieza a competir con otros grupos prioritarios y diversas necesidades emergentes. Por ello se resalta la importancia de la investigación epidemiológica en tanto brinda información para apoyar la toma de decisiones.

Palabras clave: mayor de 60 años; morbilidad; mortalidad; enfermedades cronicas; epidemiología.

Introducción

El envejecimiento de la población en el mundo está bien documentado en países desarrollados y avanza con rapidez en los países en desarrollo, con incremento en las cifras absolutas y relativas de personas mayores de 65 años. El estudio de las características y condiciones de salud de este grupo poblacional adquiere cada vez mayor importancia, lo que ha impulsado a diferentes organismos a analizar el tema y elaborar planes y programas para dar respuestas oportunas, adecuadas y económicamente factibles a los efectos de dicho envejecimiento.¹ La Organización Panamericana de la Salud (ops) desde 1994 ajustó la edad y señala como adulto mayor a la persona de 65 o más años de edad,² término que se adoptó para los fines de este estudio.

La epidemiología ha estado continuamente en evolución, de tal manera que en la segunda mitad del siglo XX se han aplicado los métodos epidemiológicos con especial énfasis en el estudio de la morbilidad por enfermedades crónicas, la identificación de su origen o causas posibles –como los factores genéticos y ambientales–; pero su avance más sustantivo ha radicado en el interés sobre los problemas del envejecimiento, lo que conlleva al enlace de la epidemiología y la gerontología como ciencias multidisciplinarias.

Así, el trabajo de la salud pública se enriquece al conocer la distribución de los condicionantes asociados a la patología y el estado funcional de los adultos mayores lo que permite la precisión en la ubicación de recursos y planes institucionales en materia de cuidados médicos y servicios preventivos.

Los estudios epidemiológicos en los Estados Unidos de América (EUA) y en otros países en torno al adulto mayor, no sólo se enfocan en la frecuencia de las enfermedades, sino que, mediante cuestionarios autoaplicables permiten estimar las características físicas, sociales, funcionales y mentales, con la oportunidad de usar estándares y técnicas epidemiológicas que puedan explicar los factores de riesgo que intervienen en los cambios fisiopatológicos que se suman a la enfermedad.³

A su vez, la información epidemiológica oportuna y sistemática que brindan los diferentes sistemas de información, aun con sus limitaciones, permitirá conocer los principales riesgos y daños a la salud con el fin de establecer las necesidades y demandas de esta población y planear la infraestructura de los servicios de salud, o en su caso, proponer medios alternativos que beneficien al adulto mayor –ofreciendo mejor calidad de vida para ellos y sus familias– y que representen un menor costo para los servicios institucionales.

En México, el proceso de envejecimiento se hace más evidente a partir de la década de 1970; para 1990 el porcentaje de adultos mayores representó el 6.14% de la población total con cerca de 5 millones de personas.⁴ Diferentes estudios han señalado que el perfil de morbilidad y mortalidad plantea una situación compleja; además de la enfermedad y muerte atribuidas a causas infecciosas, los trastornos crónico-degenerativos se ubican en pocos años dentro de los primeros lugares. Otros autores señalan cambios cualitativos y cuantitativos en algunas de las 10 principales causas de muerte entre la década de 1970 y 1980.^5,6

De esta manera y como consecuencia del incremento en la sobrevivencia de la población es probable que se presenten dos patrones de salud-enfermedad en el adulto mayor. El primero implicaría que, a pesar de este aumento de sobrevivencia no necesariamente disminuirán en la misma proporción la morbilidad e incapacidades; así, en lugar de mejorar, las condiciones de salud podrían empeorar, pues el lugar que ocupa una enfermedad sería ocupado por otra. El segundo presupone que la calidad de vida de los adultos mayores mejorará al modificar factores de riesgo que se relacionan con una o más enfermedades, por ejemplo, el consumo de alcohol en la etiología de la cirrosis hepática y los accidentes.⁷

Se asume que la información relativa a la salud del anciano puede estar fragmentada o tener subregistro, por lo que se hace necesario mejorar los sistemas de captación y sistematización de la información en salud que se genera en todas las instituciones, entre otros problemas, por las dificultades que presenta el análisis de las diferentes fuentes de información, la calidad de las técnicas diagnósticas y el registro de las causas de defunción.⁸
 
Con base en lo anterior, es indiscutible que cualquier programa debe sustentarse en un diagnóstico actualizado de la situación de salud que identifique los principales problemas y su comportamiento, de tal manera que dicha información permita programar la atención de acuerdo con las necesidades y demandas potenciales de esta población. El propósito de este artículo es presentar un panorama sobre ciertas características demográficas y algunos aspectos epidemiológicos del adulto mayor.

Material y Métodos

Se analizó la información referente a los padecimientos que más afectan al adulto mayor derechohabiente, mediante la recolección y revisión de información epidemiológica. La información de mortalidad se obtuvo de los Boletines Anuales de Mortalidad para el periodo de 1985 a 1994, y la correspondiente a morbilidad hospitalaria de 1994 del Sistema Unico de Información de Egresos Hospitalarios. Los datos utilizados correspondieron a la población mexicana de 65 años y más. 

Los boletines mencionados son producto del sistema de notificación institucional; en cuanto a morbilidad, la fuente principal es el informe semanal de casos nuevos de enfermedades transmisibles y no transmisibles que se produce en cada unidad médica, con base en los diagnósticos que formula el médico de pacientes ambulatorios y hospitalizados; para mortalidad, los diagnósticos que se registran en los certificados de defunción, los cuales son codificados de acuerdo con las normas contenidas en la IX Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Cabe aclarar que pudieran ocurrir defunciones sin control de los registros institucionales, como usualmente ocurre con las muertes producidas por accidentes y violencias, de las que al seguir su trámite legal, no se recibe la retroinformación correspondiente. Asimismo, existen diferencias proporcionales en los resultados finales de las estadísticas de mortalidad en las diferentes instituciones.

La tasa de morbilidad para cada padecimiento se obtuvo de dividir el total de casos incidentes entre el total de la población de 65 años y más, adscrita a médico familiar. Para obtener la tasa de mortalidad se dividió el número de defunciones ocurridas entre el número total de población de 65 años y más. La información de egresos hospitalarios abarca el número de éstos según las diez causas más frecuentes en población de 65 años y más y la proporción que representa en relación con los otros grupos de edad.

Con el fin de observar el comportamiento secular de los padecimientos, se graficó el año de observación en el eje horizontal y la tasa de mortalidad en el eje vertical.

Para el análisis de información se obtuvieron frecuencias simples; como medida de ocurrencia se tomó la incidencia de padecimientos y como medida de efecto se calculó la razón de tasas de morbilidad y mortalidad.

Resultados

La población derechohabiente adscrita a médico familiar, en el grupo de 65 y más años, se incrementó de 2 409 059 en 1990 a 2 762 613 en 1995, en el ámbito nacional; tales cifras representan un aumento del 6.41 al 8% de la población total. Se espera que para el año 2000 esta proporción será del 10%.

Del total de derechohabientes de 65 años y más para 1995, 1 307 237 (47%) son hombres y 1 455 376 (53%) son mujeres; por grupo de edad, en orden de frecuencia, se observa la siguiente proporción: 65-69 (34%), 70-74 (26%), 75-79 (17%), 80-84 (12%), 85 y más (11%); situación congruente con la disminución de la sobrevida conforme aumenta la edad. La mayor proporción de la población derechohabiente adulta mayor se localiza en los estados con mayor grado de industrialización, donde se asienta la planta productiva; el 23% en la región norte -que comprende los estados de Coahuila, Chihuahua, Durango, Nuevo León, San Luis Potosí, Tamaulipas y Zacatecas-, y solamente el 4% en la región Oriente - Campeche, Quintana Roo y Yucatán.

En el cuadro I se presentan la morbilidad por enfermedades transmisibles y no transmisibles, en sus 20 causas más frecuentes, así como otras de interés epidemiológico correspondientes al periodo de 1990 a 1995. Como puede apreciarse, las infecciones respiratorias agudas e intestinales ocupan los primeros lugares en el último año; de las enfermedades crónicas, destacan la hipertensión, la isquemia del corazón y las enfermedades cerebrovasculares. Mención especial merecen la cirrosis hepática, cuya incidencia aumenta en más de 200% y el tumor maligno del cuello uterino, que aparece dentro de las veinte principales causas con un incremento del 34%.

En un rubro especial de otros padecimientos de interés epidemiológico se aprecia la persistencia de lepra y tétanos, con una tendencia ascendente, así como SIDA y cólera; este último, con aumento importante en la tasa para 1995, tiene relevancia por su letalidad en edad avanzada (cuadro I).

En el cuadro II se presenta la razón de tasas de morbilidad por causas de enfermedad, comparando 1990 con 1995, donde se observa que todas tienen incremento, a excepción de la diabetes mellitus cuya razón de tasas es menor a 1.0 (menor morbilidad en el último año en comparación con el primero). Las enfermedades cerebrovasculares, la enfermedad isquémica del corazón, la neumonía y las tiñas muestran un comportamiento ascendente franco.

La revisión de la mortalidad por causas agrupadas se presenta en la figura 1. En el último año, se identifica en los primeros lugares a las enfermedades crónicas, con incrementos importantes en la morbilidad por diabetes y por tumores malignos, a diferencia de las demás que muestran un comportamiento estable; cabe destacar el descenso considerable de las infecciones intestinales y la tuberculosis, con disminución del 50% en la última década, de tal manera que en los últimos cinco años desaparecen dentro de las 10 principales causas de defunción.

En el cuadro III se presenta la razón de tasas de mortalidad por causas agrupadas, comparando 1985 con 1994, y se observa que cinco causas muestran una razón de tasas menor a 1.0, lo cual quiere decir que hay menor mortalidad en 1994 en comparación con 1985; otras causas muestran una razón de tasas mayor a 1.0, de las cuales resaltan las enfermedades del corazón con un incremento del 90%, la diabetes mellitus donde la mortalidad actual es casi un 22% mayor, los tumores malignos con 12% y úlcera gástrica duodenal con casi 30% más que 10 años atrás.

La información sobre las principales causas de egreso hospitalario para el año de 1994 permite apreciar, en su conjunto, coexistencia de entidades clínicas con enfermedades de resolución quirúrgica, pero sobre todo, un predominio de las enfermedades crónicas y degenerativas (cuadro IV).

Las diferencias entre la causalidad de la mortalidad y los egresos hospitalarios se deben, en el primer caso, a que se presentan por causas agrupadas, conforme a criterios establecidos, y en el segundo, de acuerdo con los diagnósticos más frecuentes de egreso hospitalario; de esta manera, padecimientos que no son motivo de ingreso al hospital, no aparecen en esta lista -enfermedades demenciales, nutricionales y otras discapacitantes.

Discusión

La intersección de la epidemiología y la gerontología ha conducido a producir resultados científicos y clínicos. Así, las investigaciones epidemiológicas en poblaciones de países desarrollados resaltan el papel de las enfermedades crónicas y las discapacidades funcionales. Entre las primeras se encuentran el cáncer, la diabetes, las enfermedades cerebrovasculares, la artritis, la hipertensión arterial, el sobrepeso y la osteoporosis, así como problemas de espalda, enfermedades neurológicas, y las limitaciones funcionales que de ellas se derivan. De estas últimas destacan las limitaciones para las actividades de la vida diaria, afecciones respiratorias agudas, traumatismos, deficiencias visuales y de la nutrición. No se encuentra en la literatura internacional sobre el tema un papel importante de las enfermedades intestinales ni de la tuberculosis.^3,9,10

Es un hecho que la morbilidad y las causas de muerte en los ancianos varía en forma considerable entre los países y regiones. Por ejemplo, la mortalidad por enfermedades cardiovasculares relacionadas con la arterioesclerosis ha disminuido en países desarrollados como EUA y Finlandia, gracias a que se han efectuado programas eficaces de nutrición antiarterioesclerosis, y a que se ha adquirido mayor toma de conciencia de la causalidad, de la discapacidad y de la necesidad de una acción preventiva en el ámbito comunitario.¹¹

La información disponible en América Latina y el Caribe refiere que las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte, seguida por tumores malignos y las enfermedades cerebrovasculares, los accidentes y los homicidios. En otros países de la región, las principales causas de muerte son el cáncer y las enfermedades cerebrovasculares, pero se carece de datos fidedignos de morbilidad.⁸

Estudios recientes en México señalan que en 1990 las principales causas de mortalidad fueron las enfermedades del corazón, los tumores malignos y la diabetes mellitus. Las causas de egresos hospitalarios más sobresalientes en 1992 fueron diabetes mellitus, fracturas y enfermedades respiratorias.⁷

De acuerdo con las características de las diferentes etapas de la transición epidemiológica que se reflejan en las causas de enfermedad y muerte, y como consecuencia de variables sociales y económicas, es necesario valorar los promedios encontrados en las estadísticas nacionales e institucionales, ya que pierden su sentido de realidad y relevancia cuando se hacen interpretaciones regionales y, sobre todo, en la aplicación práctica de las políticas sobre salud y bienestar en el ámbito local; por lo anterior, en estudios futuros será necesario presentar panoramas epidemiológicos y estadísticas que reflejen características regionales y por clases sociales; de tal manera que los indicadores de enfermedad y muerte sean más significativos y por consecuencia de más utilidad.*

Con una clara tendencia al envejecimiento de la población, mayor de 65 años crece y continuará creciendo. Esta situación refleja el incremento y la sobrevivencia de esta población; las cifras informadas superan el promedio nacional de 6.1 en 1990 y el esperado de 7.2% para el año 2000;⁷ y es comparable con el nivel alcanzado en algunas regiones de países desarrollados.


Llaman la atención las enfermedades infecciosas localizadas en piel, particularmente la tendencia ascendente de las tiñas y la erisipela. Se puede decir que se observa el vínculo de la fragilidad homeostática y la susceptibilidad a la enfermedad, en cuanto ocurre la pérdida de adaptación del individuo; estos factores biológicos junto con los de índole socioeconómica, pueden traducir el insuficiente apoyo social para el cuidado y la higiene personal, sobre todo, de educación para la salud en el adulto mayor en su entorno inmediato.²
 

El panorama de mortalidad aquí presentado se aprecia diferente en comparación con el nacional en este grupo de población, donde se informa que en 1990 los primeros lugares correspondían a las enfermedades del corazón, los tumores malignos, las enfermedades cerebrovasculares y la diabetes mellitus;^6,9 en nuestra serie, la diabetes ocupa el primer lugar como causa de muerte. La mortalidad es causada por el incremento de patología crónico-degenerativa con secuelas importantes y algunas invalidantes; muchas de ellas se encuentran ligadas al estilo de vida, pero también es cierto que algunas son susceptibles de control cuando son posibles la detección precoz y un tratamiento eficaz, especialmente la identificación oportuna de factores de riesgo.¹³


Los padecimientos quirúrgicos pudieran reflejarse como parte del proceso de envejecimiento, de manera especial, la disminución del colágeno y del tejido elástico y de sostén del organismo, como el caso de las hernias. Particularmente, la presencia de cataratas se acompaña de una disminución de la agudeza visual que se torna más frecuente con la edad, de acuerdo con cifras esperadas es posible encontrarlas en 90% de los mayores de 65 años.¹⁹ Conviene hacer estudios para revisar la frecuencia de cataratas debidas a trastornos metabólicos, de cualquier forma, esto nos indica que es un problema de salud pública en la población adulta mayor derechohabiente.

La magnitud y trascendencia de los padecimientos crónicos y quirúrgicos estriba en que originan una mayor demanda de atención en consulta externa y hospitalización, por lo que es necesario estar preparados para poder enfrentar este reto como institución de salud.

La falta de información sobre enfermedades que no necesariamente son motivo de hospitalización constituye una limitación del presente estudio, por ejemplo, las enfermedades demenciales, nutricionales, odontológicas y otras discapacitantes; es indispensable buscar estrategias para completar este diagnóstico y obtener una evaluación integral del proceso salud- enfermedad en el adulto mayor y conocer mejor sus necesidades prioritarias.²⁰ Es aquí donde los estudios epidemiológicos y su vínculo con la gerontología son excelente alternativa para enriquecer el conocimiento científico.

Actualmente, la atención se ha enfocado a la restauración del daño y se ha subestimado la importancia de la identificación oportuna de factores de riesgo, a pesar de que esta estrategia ha mostrado beneficios en la población al disminuir la morbilidad por padecimientos propios del adulto mayor y lograr el impacto en el costo económico y social. Por citar algunos ejemplos, se mencionan para las enfermedades infecciosas, factores tales como la falta de higiene personal, de la vivienda y de saneamiento ambiental; y para las enfermedades crónicas, el sobrepeso, la obesidad y los hábitos nocivos a la salud. Las mejores medidas de prevención y control de estos padecimientos resultan de una buena higiene personal, alimentación adecuada, ejercicio, manejo del estrés y, sobre todo, de la modificación de ciertos estilos de vida.^13,21

Es muy importante privilegiar el enfoque de riesgo, de prevención, promoción y fomento de la salud con la participación de los adultos mayores, grupos voluntarios, asociaciones gremiales y sociedad en general; impulsar programas con estrategias educativas y de promoción de la salud en favor de esta población para que sea capaz de explotar al máximo su potencial genético de longevidad en ausencia de incapacidad.

Conviene fortalecer y estrechar la coordinación intra y extrainstitucional con el fin de intercambiar información epidemiológica y proponer programas y acciones de capacitación multidisciplinaria en materia de geriatría y gerontología.

Este análisis de la información deja ver que aún existen insuficientes fuentes de datos, así como la falta de evaluación y seguimiento, por lo que es muy importante establecer los lineamientos para un sistema de vigilancia epidemiológica que permita contar con información confiable, completa, oportuna y sistemática.

Se debe mantener actualizada la caracterización epidemiológica, para contar en la comunidad con un mayor número de adultos mayores que gocen de una óptima calidad de vida el mayor tiempo posible. Mientras tanto, se requiere garantizar la accesibilidad a los servicios de salud para atender sus demandas médico- sociales.

Referencias

1. Organización Panamericana de la Salud. Centro Latinoamericano de Demografía. Centro Internacional del Envejecimiento. Pronunciamiento de consenso sobre políticas de atención a los ancianos en América Latina; 1992 noviembre 2-6; Santiago de Chile.1-12.
2. Fajardo-Ortiz G. El adulto mayor en América Latina. Sus necesidades y sus problemas médico sociales. México, D.F.: Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social/Organización Panamericana de la Salud/Oficina Sanitaria Panamericana/Organización Mundial de la Salud, 1995:13-26.
3. Wallace BR. Epidemiology and aging: How gerontology has changed now communicable disease epidemiology in the United States of America. Rapp Trimest Stat Sanit Mond 1992;45:75-79.
4. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. La tercera edad en México. XI Censo General de Población y Vivienda 1990. 2a. edición. México, D.F.: INEGI, 1993.
5. Alcántara-Vázquez A, Amancio- Chassino O, González-Chávez A, Hernández-González M, Carrillo-Villa H. Mortalidad en pacientes geriátricos del Hospital General de México. Salud Publica Mex 1993;35:368-375.
6. Kumate-Rodríguez J, Sepúlveda- Amor J, Wolpert-Barraza E, Juan-López M, Fonseca- Alvarez G. La salud de la población en edad avanzada. Un reto más para el futuro. Población y Salud. México, D.F.: Cuaderno de Salud, Secretaría de Salud, 1994:(1).
7. Borges-Yáñez A. Situación epidemiológica de la población anciana en México. Bol DGE/SNVE 1996;vol. 13(7).
8. Universidad Nacional Autónoma de México/Facultad de Medicina. Antología, la atención integral al anciano. México, D.F.: Dirección General de Asuntos de Personal Académico (IN505191), UNAM, FM, 1993:2-37.
9. Boult Ch, Kane R, Louis IA, Boult L, McCaffey D. Chronic conditions that lead to functional limitation in the elderly. J Gerontol 1994;49-1:M28 M36.
10. Ham R. Indicator of poor nutritional status in older Americans. Am Fam Physician 1992;45(1):219-228.

Revista Cubana de Investigaciones Biomédicas

versión On-line ISSN 1561-3011

Rev Cubana Invest Bioméd v.28 n.1 Ciudad de la Habana ene.-mar. 2009

 

TRABAJO DE REVISIÓN

Evaluación y diagnóstico de la Hipertensión Arterial

 

Assessment and diagnosis of high blood pressure

 

 

Joaquín Sellén Crombet^I; Elizabeth Sellén Sanchén^II; Lourdes Barroso Pacheco^III; Sybert Sellén Sánchez^IV

^I Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II grado en Cardiología. Hospital Universitario "General Calixto García". La Habana, Cuba.
^II Especialista de I grado en Cardiología. Cardiocentro de Camagüey, Cuba.
^III Máster en Psiquiatría Social. Especialista de I grado en Psiquiatría. Profesora Asistente. Hospital Universitario "General Calixto García". La Habana, Cuba.
^IV Residente de MGI en Venezuela.

 

 

RESUMEN

La hipertensión arterial es un factor de riesgo cuyo diagnóstico se establece por una simple variable numérica aunque se ha comprobado que es un síndrome multifactorial que produce alteraciones sistémicas, complicaciones y muerte. Su definición ha variado con el tiempo y el mayor conocimiento. Es importante la medición correcta de la presión arterial, conocer su variabilidad y su fisiopatología donde la teoría genética del sistema renina angiotensina aldosterona ha demostrado ser la que predomina. La clasificación y la estratificación del riesgo cardiovascular son elementos importantes cuando se realiza una cuidadosa historia clínica del paciente que unido a los exámenes de laboratorio, permiten descartar y tratar las causas de HTA secundarias. En el presente estudio se analizan todos estos factores y se discute sobre prehipertensión.

Palabras clave: Hipertensión arterial, secundaria, síndrome, definiciones, variabilidad, etiología, fisiopatología, clasificación, prehipertensión.

  

INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial (HTA) es un síndrome multifactorial de origen genético muy fácil de diagnosticar y de difícil control en el mundo. El abordaje pretende ser simple y práctico para todo aquel médico que tenga que enfrentar a las personas con HTA, sin sacrificar los conocimientos científicos de vanguardia^{1, 2} (figura 1).

 

Los problemas diagnósticos y terapéuticos están íntimamente relacionados con su control ya que el incremento de las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares -que son las grandes causas de muerte en el mundo civilizado- dependen de él y la HTA a su vez interviene en la patogénesis de ambas afecciones y de la insuficiencia renal.^{1, 3}

Por lo tanto no caben dudas que la HTA es uno de los problemas de salud más importantes de la medicina contemporánea y su control es la piedra angular sobre la que hay que actuar para disminuir la morbilidad y la mortalidad.¹

A pesar de los progresos obtenidos en la detección y el tratamiento de la HTA, su prevalencia continúa elevada en la población urbana y rural la cual alcanzó el 33,3 % y el 15 % respectivamente, en la última encuesta nacional.⁴

El presente artículo es una actualización de las variables que contribuyen a la evaluación y al diagnóstico del paciente hipertenso.

Definiciones:

- Hipertensión arterial: es un nivel mantenido de la presión arterial (PA) sisto-diastólica igual o superior a 140/90 mmHg, respectivamente, tomada en condiciones apropiadas en por lo menos tres lecturas de preferencia en tres días diferentes o cuando la PA inicial sea muy elevada y/o cuando el paciente presente cifras normales bajo tratamiento antihipertensivo.

- HTA por monitoreo ambulatorio de la PA (MAPA): cuando el 50 % o más de las tomas de PA durante el día son > 135-85, durante la noche mayor de 120-75 y en las 24 horas > 130-80 mmHg. ⁵

- Carga de PA: es el porcentaje de tomas o registros por encima de cierto nivel. Se ha observado que el 10 % de los normotensos tienen cifras mayores de 140-90 mmHg durante el día y que el 35 % - 40 % de los hipertensos, cifras menores de la misma.

- HTA de bata blanca: se denominó a las personas con PA normales en el domicilio y elevadas en consulta. Pickering la halló en un 20 %.

- Pseudo HTA: medición incorrecta de la PA que da lugar a un diagnóstico erróneo. Ejemplo manguito pequeño para circunferencia braquial mayor y en ancianos con rigidez arterial.

- HTA sistólica aislada (HTASA): es la PA sistólica mayor o igual 140 mmHg y una diastólica menor de 90 mmHg. Alcanza su mayor frecuencia después de los 65 años.

- HTA dipper y no-dipper: O´Brien y otros, ⁶ describieron en un grupo de hipertensos un patrón de la PA que no desciende durante el reposo nocturno y lo llamaron no-dipper a diferencia del dipper en que hay el mayor descenso de la PA durante la fase del sueño.

- Paciente controlado: PA < 140/90 mmHg durante un año en por lo menos cuatro tomas o adecuadas para su correspondiente grupo de riesgo.⁴

- HTA acelerada o maligna: es la forma más grave de HTA. Se asocia a necrosis arteriolar en el riñón y otros órganos. Los pacientes presentan retinopatía grado III y IV y fallecen antes de los dos años posteriores al diagnóstico. Es frecuente la presencia de hemorragias y exudados retinianos con papiledema o sin él (retinopatía III y IV), lo cual es su signo clínico más significativo. Este hallazgo en pacientes jóvenes obliga a estudiar una génesis vasculorrenal. El 50 % reconoce como causa a la HTA esencial y el resto a las secundarias. El 10 % de los sujetos con HTA maligna están asintomáticos en el momento del diagnóstico, y una medida práctica como realizar un fondo de ojo evitaría el subregistro.¹

- HTA refractaria o resistente: es aquella que no se logra reducir a menos de 140/90 mmHg con un régimen adecuado de tres drogas, en dosis máxima siendo una de ellas un diurético. Estos pacientes deben estar bajo una observación correcta, haber descartado causas secundarias, pseudo-HTA y haber presentado cifras superiores a 180/115 mmHg antes del tratamiento. Un régimen adecuado de tratamiento anti-hipertensivo incluye un diurético más dos de los siguientes fármacos: beta bloqueador u otro antiadrenérgico, vaso-dilatadores directos, anticálcicos e inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina-II (ARA-II). ^{5, 7, 8}

Causas más comunes de HTA refractarias ⁵

1. No observancia de tratamiento farmacológico y/o no farmacológico (especialmente dieta sin sal y no consumo de alcohol).

2. Interacciones farmacológicas:

- Antiinflamatorios no esteroideos.

- Anticonceptivos orales y/o tratamiento hormonal sustitutivo.

- Simpático miméticos.

- Antidepresivos.

- Esteroides (tópicos y sistémicos).

- Descongestionantes nasales.

- Consumo de regaliz (tabaco de mascar).

- Tratamiento con ciclosporina, eritropoyetina.

- Consumo de cocaína.

3. Medicación inapropiada: dosis o intervalos inadecuados, combinaciones incorrectas.

4. Obesidad severa (manguito pequeño).

5. Retención de volumen (por medicación diurética inadecuada, ingestión excesiva de sal o enfermedad renal progresiva).

6. HTA de «bata blanca» o de consultorio.

7. HTA secundaria.

8. Pseudo-hipertensión.

HTA enmascarada

- PA < 140-90 mmHg en consulta

- PA > 135-85 mmHg fuera de consulta

Ocurre en el 10 % de la población general y es importante porque no se diagnostica por los exámenes médicos de rutina y acarrea un pronóstico adverso por daño en el órgano diana y mayor frecuencia de eventos cardiovasculares. Se presenta en personas relativamente jóvenes, sexo masculino, estresados, con aumento de la actividad física durante el día y con hábitos de fumar y beber. Puede sospecharse en individuos con elevaciones ocasionales de la PA pero normales en consulta. Este término puede aplicarse a pacientes fumadores y a los incluidos en la prehipertensión. Sus implicaciones son enormes pero una estrategia óptima para detectar esta condición aún no está clara. ⁹

Determinación correcta de la presión arterial

- Una medición exacta de la PA es el primer y más importante paso en el diagnóstico y tratamiento de la HTA:

Tamaños de manguito

Ancho (cm) Largo (cm)

Normal——————————- 12-13—————— 35

Adulto (grande)—————— 15-16—————— 45

Manguito

de muslo—————————- 18———————— 50

Neonatos—————————- 2,5———————- Tamaño brazo

1-4 años—————————— 5————————— Tamaño brazo

4-8 años—————————— 9————————— Tamaño brazo

- Se prefiere los esfigmomanómetros de mercurio aunque resultan útiles los aneroides, electrónicos y digitales, los cuales serán supervisados y calibrados periódicamente.

- El paciente descansará 5 min antes de la medición, la cual se hará en posición sentada, con el brazo apoyado formando un ángulo de 45⁰ a nivel del corazón. Seguidamente se harán mediciones en decúbito y de pie, especialmente en ancianos con tendencia al descenso postural de la PA y en todos los diabéticos que tienen predisposición a la neuropatía autonómica.

- Se infla el manguito, se palpa la arteria radial y se sigue inflando hasta 20-30 mmHg por encima de la desaparición del pulso.

- Se coloca el diafragma del estetoscopio sobre la arteria braquial en la fosa antecubital y se desinfla el manguito dejando que el mercurio descienda a una velocidad de 2 mmHg/segundo.

-El primer sonido (Korotkoff 1) se considera la PA sistólica y la detención de los sonidos (Korotkoff 5) la PA diastólica. La medición de la PA se debe referir a los 2 mmHg más cercanos y no aproximarla a números redondos.

Recomendaciones¹

- Repetir la medición pasado 30 seg de haber desinflado el manguito o hasta que tenga menos de 5 mmHg de mercurio de diferencia en el mismo brazo.

- Evitar errores de medición detectados en una investigación a más de 60 % de médicos: usar manguito pequeño, falta de período de descanso, desinflar muy rápido, no medir en ambos brazos, no palpar PAS máxima.

- Otros errores calculados en la medición de la PA son: por cada 10 cm de brazo por debajo del nivel del corazón puede incrementar en 8 mmHg la PA, espalda no apoyada hasta 8 mmHg y el redondeo de la cifra puede sobreestimar o infraestimar hasta 5 a 10 mmHg.

 

Variabilidad de la presión arterial

En las personas normales la PA varía por múltiples factores y esta constituye una magnitud compleja que va desde los estímulos externos que repercuten en el organismo, el estrés físico y mental, los componentes del entorno hasta los cíclicos endógenos que son oscilaciones periódicas de la PA mediadas por quimiorreceptores. Se ha comprobado que puede descender más de 20 mmHg con respecto a valores basales durante el reposo e incrementarse por diferentes estímulos como leer (7 mmHg), estrés mental (14 mmHg), ejercicios (40 mmHg), hablar (17 mmHg), fumar 30 minutos antes (10 mmHg), café 2 horas antes (10 mmHg) y el dolor 27 mmHg.

Las mediciones de la PA difieren significativamente intra e inter- observadores y también en el propio sujeto. Ejemplo típico es la toma casual y única de la PA obtenida por un facultativo o personal de salud en la consulta. Esta no es necesariamente representativa de las cifras individuales de las 24 horas, ya que los valores de PA en la consulta o en presencia del médico, resultan imprevisibles para cada paciente en particular. ¹

Una única medición de la PA puede sobre diagnosticar un 20 % a 30 % la HTA mientras que dejaría sin diagnóstico a la tercera parte.

Monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA)

En el pasado los trabajos científicos sobre HTA y PA fueron realizados en consulta externa. Desde hace varias décadas hubo preocupación por las cifras de PA normal y ya en 1990 Staessen y otros, reunieron 17 estudios en un metanálisis y encontraron que el 95 % de las personas, que eran normotensas en consulta, tenían PA ambulatoria menor de 140-90 mmHg por lo cual se propusieron cifras menores de normalidad para la PA.

La PA de 24 horas se caracteriza por un patrón o ritmo circadiano y este muestra una típica caída progresiva de la PA sistólica y diastólica al comenzar la noche hasta alcanzar el nadir durante el sueño, seguida de una fase de meseta con pico máximo en la mañana, coincidiendo con el despertar.

Indicaciones de MAPA

- Sospecha de HTA de bata blanca.

- HTA resistente a drogas.

- Sospecha de feocromocitoma.

- Sospecha de disfunción autonómica.

- Hipotensión sintomática.

- Evaluación de tratamiento.

La Sociedad Americana de HTA solo recomienda el MAPA en pacientes con registros elevados en consulta sin daño en órgano diana y controles ambulatorios normales. Indicamos MAPA cuando existen dudas en la evaluación diagnóstica y/o terapéutica del paciente hipertenso.^1,5,10 En apoyo a estos criterios, una publicación de nuestro centro, detectó que el MAPA se indica poco en el adulto mayor y que resulta útil para corroborar el diagnóstico y la terapéutica. ¹¹

Criterio de normalidad: < 135-85 mmHg durante 24 h y < 120-75 mmHg en la noche. ⁵

El 95 % de los pacientes con HTA no tenía causas conocidas y se les clasifica como esenciales o primarios.

Etiología:

Esencial 95 %

Enfermedad renal crónica 3-4 %

Enfermedad renovascular 0,5-1 % (HTA curable)

Coartación aórtica 0,1 % (HTA curable)

Aldosteronismo primario 0,1 % (HTA curable)

Síndrome de Cushing 0,2 % (HTA curable)

Feocromocitoma 0,2 % (HTA curable)

Anticonceptivos orales 0,5 % (HTA curable)

Debido a que menos del 5 % tienen una causa particularmente curable se deben realizar un mínimo de investigaciones para detectar al hipertenso. La única justificación para realizar estudios de laboratorio adicionales es la existencia de signos y síntomas típicos de causas secundarias o curables que serían estudios específicos para confirmar el diagnóstico. ¹

Fisiopatología¹

Actualmente se desarrollan investigaciones en cuatro teorías que explican la patogénesis de la HTA: genética, neurogénica, humoral y autorregulación.

En la teoría genética el principio básico es una alteración del ADN, lo cual implica que en distintas moléculas se producen anomalías y por tanto su función se modifica.

Hay varios genes candidatos: gen de renina,¹² genes que codifican la kinina, la kalicreina y las prostaglandinas renales, genes que codifican factores que regulan la homeostasis del calcio y el sodio, la bomba de sodio-potasio, proteína C y el fosfoinositol.

Los estudios poblacionales demuestran que en familias con HTA primaria la incidencia de la enfermedad es de 30 a 60 % mayor en comparación con la descendencia de normotensos. En esta teoría también se menciona que la predisposición genética puede estar latente, pero debe existir un estímulo que dispara la replicación del ADN, entre los que se mencionan: la ingestión excesiva de sal y el estrés emocional.

La HTA es un trastorno poligenético y multifactorial, en el cual la interacción de múltiples genes entre sí y con el medio ambiente es importante. Está demostrado que la vía clásica del SRAA^{13, 14} es la preponderante en la aparición de la HTA. El angiotensinógeno es el precursor de la A-II sobre el cual actúa la renina y los efectos de la A-II están mediados por los receptores AT₁ y AT_2, localizados en el genoma humano. Hay otras vías de síntesis independientes de la ECA y estas son capaces de convertir el angiotensinógeno en A-II directamente o en A-I y luego en A-II. La quimasa produce el 90 % de la A-II en el corazón humano por lo que el bloqueo de los IECA, no es completo. (Fig.2 y 3).

La A-II, repercute negativamente sobre los órganos diana y produce las alteraciones que facilitan las complicaciones y la muerte, según se observa en la Fig. 4. ^{15, 16}

La teoría neurógena se apoya en el estado hipercinético encontrado en hipertensos de corto período de evolución y en animales considerados hiperreactores. Dentro de los centros de control nervioso que se pueden alterar, se señala el área perifornical del hipotálamo.^{17, 18}

La teoría humonal abarca diferentes sistemas hormonales y sustancias humorales donde se identifican alteraciones que conducen a HTA. El sistema por excelencia que se ha estudiado ampliamente es el de renina-angiotensina-aldosterona, cuyos efectos finales son el aumento de la PA por vasoconstricción o sobrecarga de volumen. El sistema kinina-kalicreina-prostaglandina renal cuyo efecto final es la vasodilatación de arteriolas eferentes renales, aumento del flujo sanguíneo renal y excreción de sodio; se ha observado disminuido en la HTA. Por otra parte, los mineralocorticoides están elevados en 2/3 partes de los pacientes hipertensos, mientras que el déficit de hormona natriurética que contrarresta el exceso de líquidos por supresión del transporte activo de sodio en los túbulos renales, puede estar en déficit su síntesis o liberación.

En esta teoría se hace mención a los factores de crecimiento, considerados multipotenciales, ya que no solo se relacionan con el crecimiento celular, sino que también afectan la vasoconstricción o vasodilatación, por lo que cualquier alteración de su función puede conducir a HTA.

La conocida teoría de autorregulación implica una inadecuada regulación de la PA a largo plazo a nivel renal, en dos etapas: la primera donde una excesiva ingestión de agua y sal aumenta el líquido extracelular, se incrementa el gasto cardíaco y por tanto hay HTA, pero los barorreceptores tienden a compensar el desajuste a través de disminución de la resistencia periférica total.

 

En una segunda etapa este exceso de líquido no necesario para las demandas metabólicas induce liberación de sustancias vasoconstrictoras por los tejidos (mecanismo de autorregulación), lo que aumenta la resistencia periférica total y por tanto la PA, pero a nivel renal la elevada permeabilidad celular al sodio y la hiperreactividad de los vasos sanguíneos renales, contribuye a la sobrecarga de volumen y al deterioro progresivo del capilar glomerular y esto mantiene la HTA.

Resistencia a la insulina en la HTA

Insulinorresistencia es la refractariedad de los tejidos a la acción de la insulina por lo que hay una inadecuada utilización de la glucosa y en el organismo se desencadenan mecanismos que favorecen la secreción de insulina para compensar ese hecho.

Acompañan a este fenómeno un perfil adverso de lípidos (aumento de triglicéridos y disminución de la HDL), obesidad, HTA y disminución de la tolerancia a la glucosa.^19-21

No se puede afirmar que la resistencia a la insulina está involucrada en la patogenia de la HTA, ya que solo el 25 % de los hipertensos la presentan, pero sí está demostrado que al coincidir en un paciente, el riesgo de enfermedad cardiovascular se multiplica. La resistencia a la insulina es el mecanismo fisiopatogénico del síndrome metabólico y está asociado a una alta incidencia de lipoproteína de baja densidad oxidada, cuya hipótesis se demostró recientemente en humanos. ^19-21

Clasificación de la presión arterial para adultos de 18 años o más ⁵

Categoría Sistólica Diastólica

Normal < 120 < 80

Prehipertensión 120-139 80-89

Hipertensión - -

Estadio 1 140-59 90-99

Estadio 2 = 160 = 100

En la búsqueda de un lenguaje común la clasificación del JNC-7 ⁵ ha devenido en un instrumento sencillo y operativo para una afección que abarca el 30 % de la población mundial, es fácil de entender y aplicar por cualquier médico independiente de su especialidad o dedicación y evita la complicada "jerga científica" de algunas especialidades. Esta clasificación se basó en los estudios realizados en Framingham por Vasan y otros ²² que demuestra la progresión a la HTA de pacientes considerados normales y ha sido confirmado en otros estudios, ^23-25 en los que prehipertensos tienen cifras mayores de glicemia, colesterol, triglicéridos, LDL, índice de masa corporal y menor niveles de HDL-colesterol que los normotensos , por lo que se plantea no solamente la modificación del estilo de vida, sino determinar el papel de la farmacoterapia antihipertensiva.

Estratificación de riesgo

La morbilidad y la mortalidad en el hipertenso están condicionadas por numerosas conexiones patogénicas comunes entre la HTA y los factores de riesgo coronario, como son la dislipidemia, la obesidad o la diabetes. ²⁶ La hipertrofia ventricular izquierda y el infarto miocárdico son los más importante factores de riesgo para la insuficiencia cardíaca y esta constituye la etapa final de la cardiopatía hipertensiva.¹

Un metanálisis ²⁷ reciente con un millón de pacientes mostró una relación continua y fuerte entre PAS-PAD y la incidencia de accidente cerebrovascular, infarto miocárdico, ICC, insuficiencia renal, enfermedad vascular periférica, alteraciones cognitivas y mortalidad por todas las causas.

La asociación entre el nivel de PA y eventos cardiovasculares es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo.

Se observó que se duplicaban estos eventos en personas de 40 a 70 años por cada incremento de la PAS y PAD en 20 y 10 mmHg, respectivamente. También la PAM predijo la mortalidad mejor que la PAS, PAD aisladas y la presión del pulso.

Por otro lado un estudio de Framigham ²⁵ sugiere que el riesgo acumulado para desarrollar HTA en el futuro es del 90 % para los normotensos a partir de los 55 años.

La mayoría de las investigaciones hallaron una prevalencia de 30 % de HTA, de ellos: el 30 % desconocen que son hipertensos, el 50 % reciben tratamiento y el 50 % de ese grupo no están controlados.

La HTA contribuye al 12,7 % de la mortalidad total y al 4,4 % de la incapacidad en el mundo y aumenta su prevalencia en personas con hábitos de vida no saludables.

En un estudio reciente se halló que la prehipertensión fue más frecuente en diabéticos, y esta se asoció a una mayor incidencia de enfermedad cardiovascular por lo que se recomiendan intervenciones más agresivas para el control de la presión arterial. ²⁴ La prehipertensión ha sido definida como una condición transitoria en la cual la PA sistólica y diastólica alcanza los límites de 120 a 139 mmHg y 80-89 mmHg, respectivamente. Estos límites de la PA fueron considerados como normal alto en el VI reporte del JNC y posteriormente se halló una prevalencia del 30 al 32 % de la población. Está presente en personas jóvenes o de mediana edad con ligero predominio en el sexo masculino. Este término ha sido motivo de controversia y no aceptado por algunos aunque Vasan y otros ²⁵ demostraron que las personas que presentaban prehipertensión evolucionaban a la HTA franca en corto tiempo. Por otro lado esta clasificación de carácter preventivo pone en alerta a una gran masa de personas que si no cumplen los hábitos de vida saludable o modifican su estilo de vida (MEV) agravarán su situación, ya que otras investigaciones han observado que en estos grupos hay más diabéticos, obesos, dislipidémicos y otras alteraciones metabólicas lo cual obligaría al uso de fármacos si fuera necesario. Un estudio reciente realizado con el objetivo de analizar la hipertensión y evitar su progresión a la HTA dejó la inquietud de la necesidad del tratamiento antihipertensivo. En opinión del autor, las MEV junto a la terapéutica farmacológica contribuirían al mejor control de la prehipertensión y de la HTA y evitarían las complicaciones y muertes por estas causas. La gran mayoría de los hipertensos y prehipertensos pudieran responder adecuadamente a la MEV las cuales son aplicables a todos estos pacientes independientemente de su clasificación o estadio y han demostrado reducir la PA, en forma significativa, aunque tiene el inconveniente del incumplimiento reiterado por parte de los pacientes.

La clasificación del JNC-7 ⁵ se basó en los estudios de Framigham realizado por Vasan y otros ^{22, 25} y han sido confirmados en otras investigaciones en que los prehipertensos tienen cifras mayores de glicemia, colesterol, triglicéridos, índice de masa corporal y menor nivel de HDL-colesterol que los normotensos, por lo que plantean no solamente la MEV sino determinar el papel de la farmacoterapia.^{23, 24}

El término prehipertensión ha sido cuestionado en Europa al considerarlo inespecífico, alarmista, poco práctico y difícilmente abordable debido a la dificultad de mantener el tratamiento y seguimiento de los pacientes a largo plazo.

Finalmente el Comité de la ESH/ESC de la Guía-2007 ²⁸ decidió no usar la terminología de prehipertensión por las siguientes razones:

- En el estudio de Framigham el riesgo de desarrollar HTA fue definitivamente mayor en personas con PA normal alta que en los normales y por tanto, hay pocas razones para unir estos dos grupos.

- Pudiera crear ansiedad y requerir de visitas y exámenes médicos innecesarios.

- Más importantes son las recomendadas por el JNC-6 del 2003 como una estrategia para toda la población estableciendo la diferencia en pacientes de alto riesgo que necesitan además medicamentos específicos e intervenciones para disminuir su riesgo cardiovascular global.

Componentes de la estratificación del riesgo cardiovascular en hipertensos ⁵

Factores de riesgo mayores

Hábito de fumar

Dislipidemia

Diabetes mellitus

Edad > 60 años

Sexo: hombres y mujeres posmenopáusicas

Ingestión de alcohol

Ingestión de sal

Historia familiar de enfermedad cardiovascular.

Mujeres < 65 años Hombres < 55 años.

Daño en órgano diana / evidencia clínica de enfermedad cardiovascular

Enfermedades del corazón:

-Hipertrofia ventricular izquierda.

-Angina o infarto del miocardio previo.

-Revascularización coronaria previa.

-Insuficiencia cardíaca.

Accidente cerebrovascular o isquemia cerebral transitoria.

Nefropatía.

Enfermedad arterial periférica.

Retinopatía.

Actualmente se considera que la HTA de bata blanca con cifras elevadas o cuando esta se obtiene en la consulta y ambulatoriamente, o en la consulta y en el domicilio no tiene un pronóstico inocente, ya que cada elevación conlleva un incremento en el riesgo de la mortalidad.²⁹

 

Historia clínica

Interrogatorio:

- Antecedentes familiares de HTA o cardiopatías.

- Antecedentes personales de enfermedad vasculocerebral.

- Hábitos tóxicos: tabaquismo, alcohol, etcétera.

- Tiempo de evolución de la HTA, terapéutica recibida y respuesta a ese tratamiento.

- Detectar síntomas sugestivos de HTA secundaria.

- Otros factores de riesgo vascular (dislipidemias, tensión emocional, ingestión de sal, uso de anticonceptivos).

- Status socioeconómico y desarrollo cultural deficientes.

Examen físico

Debe realizarse en forma cuidadosa con el objetivo de detectar repercusión orgánica o causas secundarias.

- Examen del cuello: pulso carotideo, distensión venosa, aumento del tiroides.

- Área cardíaca: tamaño, ritmo y soplos.

- Abdomen: buscar soplos o tumoraciones.

- Pulsos arteriales de miembros inferiores, edema.

- Examen neurológico cuidadoso, fondo de ojo y clasificación según retinopatía hipertensiva que ayuda a establecer la severidad y el pronóstico de la HTA:

Normal Sobrevida en 5 años

Grado I: arterias estrechadas. 85 %

Grado II: signo de Gunn. (Estrechamiento arteriovenoso). 50 %

Grado III: hemorragias y/o exudados. 13 %

Grado IV: hemorragias y/o exudados con papiledema. 0 %

Exámenes de laboratorio

-Sangre: hemograma, creatinina y/o urea, glicemia, potasio sérico, ácido úrico, lipidograma.

- Orina.

- Electrocardiograma.

- Rx tórax, si hay antecedentes de fumador o enfermedad pulmonar.

- US renal: en < 40 años o HTA inapropiada.

Ecocardiograma

Clase I (sin controversia):

Sospecha de cardiopatía y/o evidencia clínica de disfunción cardiaca.

HTA SECUNDARIAS ¹

 

 

CONCLUSIONES

1. La HTA es el principal problema de salud de la medicina contemporánea.

2. Se define como un síndrome multifactorial en el cual las alteraciones del sistema renina-angiotensina-aldosterona y de factores ambientales han sido demostrada como causa de HTA.

3. La medición correcta de la presión arterial es esencial para establecer diagnóstico, tratamiento y control de esta entidad.

4. La variabilidad de la presión arterial es compleja y está influenciada por la actividad de los seres humanos.

5. Los criterios de normalidad para la presión arterial y la HTA serán de menor cuantía en relación con los actuales.

6. La morbilidad y la mortalidad dependen de conexiones patogénicas comunes entre la HTA y los factores de riesgo coronario.

7. La realización de una cuidadosa historia clínica es determinante en el diagnóstico y en el pronóstico de la HTA.

8. En los hipertensos las causas secundarias de HTA deben ser descartadas.

 

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Recibido: 16 de octubre de 2008.
Aprobado: 10 de noviembre de 2008.

 

 

Dr. C Joaquín Sellén Crombet. Hospital Universitario "General Calixto García". Vedado. CP 10400. La Habana, Cuba. E-mail: jsellencg@infomed.sld.cu

 

©  2013  1999, Editorial Ciencias Médicas

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ANALISIS:  Debido al envejecimiento, en los mayores de 60 años existe una tendencia a una  epidemia a causa de  las enfermedades crónicas que se ven con mas frecuancia en estos individuos.  Para ello se han aplicado metodos epidemiologicos para determinar el origen de los padecimientos asi como sus posibles causas y los daños que estas causan conforme pasa el tiempo.

Esta investigación epidemiologica se hace con el fin de conocer las necesidades de esta poblacion que, la cual es la más vulnerable ante dichas enfermedades cronicas debido asu edad y a los cambios que sufren con el paso del tiempo. Entre las enfermedades principales se destacan las enfermedades crónicas y las discapacidades funcionales.

Con los estudios realizados entre esta población y  a los  factores de riesgo  a los cuales estan expuestos y los que pueden ocacionarles más de una enfermedad crónica se ah encontrado que como consecuencia del incremento en la sobrevivencia de la población es probable que se presenten dos patrones de salud-enfermedad esto implica que las enfermedades podrian sustituirse una  con otras empeorando cada vez más la situacion de salud de los adultos mayores por lo que los riesgos no disminuirian por completo esto es encuanto a la enfermedad, haciendo referencia a la salud la calidad de vida del paciente mayor se mejorará al disminuir los riesgos que podrian causarles una o más enfermedades o relacionadas a ellas.

El vínculo de la fragilidad  y la susceptibilidad a la enfermedad de las personas adultas mayores de 60 años es debida en cuanto ocurre la pérdida de adaptación del individuo llevandolo a situaciones discapacitantes e incluso hasta la muerte.

Las mejores medidas de prevención y control de estos padecimientos resultan de una buena higiene personal, alimentación adecuada, ejercicio, manejo del estrés y, sobre todo, de la modificación de ciertos estilos de vida.