Cuadernos de cirugía (Valdivia)
ISSN 0718-2864 versión
Cuad. cir.
(Valdivia) v.22 n.1 Valdivia 2008
ARTÍCULO DE ACTUALIZACIÓN
Fractura de cadera
Sebastián Muñoz G 1, Jorge Lavanderos F
1, Loreto Vilches A 1, Miguel Delgado M 2, Karina Cárcamo H 2, Stephania Passalaqua H
1, Mauricio Guarda M 3
1 Interno de Medicina. Universidad Austral de
Chile.
2 Alumno de Medicina. Universidad Austral de Chile.
3 Profesor adjunto Ortopedia y Traumatología. Universidad Austral de
Chile. Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología. Hospital Base Osorno.
Correspondencia a: Sebastián Muñoz G. sebastiangroff@gmail.com.
RESUMEN
Los pacientes que sufren una fractura de cadera,
comúnmente se presentan al servicio de urgencias luego de haber sufrido una
caída. En la mayoría de los casos son incapaces de caminar y al examinarlos se
hace evidente el acortamiento y rotación externa de la extremidad afectada. Con
frecuencia tienen dolor en la cadera afectada. En algunos casos, sin embargo,
los pacientes con fractura de cadera pueden quejarse solamente de un dolor vago
a nivel glúteo, rodillas, muslos o ingle. En ellos puede que no se vea afectada
la capacidad para caminar y el estudio radiográfico inicial puede resultar
inespecífico; estudios adicionales tales como TC, RM o Cintigrafía pueden ser
necesarios para confirmar la presencia de una fractura de cadera. Cuando la
fractura de cadera se detecta precozmente, el tratamiento apropiado puede
minimizar la morbilidad y mortalidad; además ayuda a prevenir un rápido
deterioro de la calidad de vida, que a menudo se asocia con este tipo de daño.
Palabras
claves: Fractura cadera.
Key words: Hip Fracture.
INTRODUCCIÓN
La fractura
de cadera es la causa más común de hospitalización en los servicios de urgencia
ortopédicos.
Esta patología acarrea problemas que van más allá del daño ortopédico,
ocasionando repercusión en áreas tales como medicina interna, rehabilitación,
psiquiatría, trabajo social y en la economía de la atención sanitaria.
Los
pacientes que sufren de esta patología pueden padecer serias complicaciones,
que van desde distintos grados de discapacidad hasta una completa pérdida de su
independencia.
Aproximadamente el 50% de los pacientes que es independiente antes de haber
sufrido una fractura de cadera será incapaz de recuperar su estilo de vida
previo; y cerca del 10% será incapaz de retornar a su residencia habitual.
EPIDEMIOLOGÍA
La
incidencia de fractura de cadera se incrementa con la edad, ocurriendo el 90%
de ellas en mayores de 50 años. La edad media de presentación es de 80 años y
cerca del 80% de los afectados son mujeres (2-3 veces más frecuente
en mujeres), en quienes el
riesgo anual alcanza el 4% sobre los 85 años de edad. Por otra parte,
los pacientes institucionalizados tienen una incidencia tres veces mayor de
fracturas de cadera que aquellos que viven en la comunidad.
La mayoría
de las fracturas son resultado de caídas o tropiezos, sin embargo cerca del
5% no tiene el antecedente de traumatismo. El daño tiene un origen multifactorial y refleja la
tendencia incrementada a caerse, la pérdida de los reflejos protectores y la
reducción de la fortaleza ósea.
La tasa de mortalidad a un año luego de haber sufrido
una fractura de cadera alcanza entre un 15-20%.
Las
fracturas más comunes son las de cuello femoral y las pertrocantereas, que
representan sobre el 90% del total de las fracturas de cadera.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para padecer fractura de cadera
se exponen en la tabla Nº1.
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Tabla 1: Factores de riesgo para sufrir fractura
de cadera.
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• Historia
de fractura de cadera materna
• Exceso de consumo de OH.
• Exceso de consumo de cafeína.
• Inactividad física
• Bajo peso corporal
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• Estatura
alta
• Fractura de cadera previa
• Uso de psicotrópicos
• Institucionalización
• Discapacidad visual
• Demencia.
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La
osteoporosis,
además de ser un factor de riesgo, es un importante factor contribuyente, debido a que disminuye la resistencia del esqueleto y por lo tanto
facilita que ocurra una fractura.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La
presentación clínica característica a menudo se da en pacientes de edad
avanzada; generalmente de sexo femenino, con un grado variable de
demencia y que refiere haber sufrido una caída, golpeándose sobre una de sus
caderas. Comúnmente se queja de dolor severo en la cadera afectada y tiene
dificultad o imposibilidad para caminar. Al examen físico se encuentra la extremidad
afectada acortada y en rotación externa (Figura 1). El paciente suele presentar
dolor localizado sobre la cadera y un rango de movilidad limitado para realizar
la rotación y flexión tanto pasivas como activas.
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FIGURA
1: Paciente afecto de fractura de cadera con extremidad acortada y en
rotación externa.
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En casos
excepcionales, un paciente que se ha fracturado la cadera puede presentarse
deambulando de manera normal y sólo referir un vago dolor en sus nalgas,
rodillas, muslos, ingle o espalda. Estos pacientes con frecuencia no refieren el
antecedente de traumatismo, sobre todo cuando padecen algún grado de deterioro
cognitivo. Además estos pacientes pueden tener lesiones adicionales, como
laceraciones de piel y cuero cabelludo, esguinces, etc. los tienden a
enmascarar la patología de cadera y distraen la atención del médico.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de fractura de cadera puede ser, en la mayoría de los casos,
fácilmente establecido a través de una historia clínica detallada, un minucioso
examen físico y un estudio radiográfico de la cadera afectada que en general
confirma el diagnóstico. Sin embargo existen pacientes que refieren
dolor en la cadera luego de sufrir una caída, con subsecuente dificultad para
ponerse de pie o caminar y que no presentan alteraciones evidentes en la
radiografía (AP y lateral de la pelvis):
• Cerca del 15% de las fracturas de cadera son no
desplazadas, y en ellas los cambios radiográficos son mínimos1.
• En alrededor del 1% de los casos la fractura no será
visible en la RX simple y por lo tanto se requerirá de un estudio adicional1.
En estos pacientes, la fractura de cadera debe ser considerada diagnóstico
hasta no demostrar lo contrario.
En casos de duda diagnóstica, se puede solicitar un
estudio radiográfico AP con la cadera en rotación interna unos 15-20º, con la
que se obtendrá una imagen óptima del cuello femoral, revelando un rasgo de
fractura que no era evidente en la proyección anteroposterior. Si aún el
estudio radiográfico no evidencia el rasgo de fractura, pero los hallazgos
clínicos apoyan el diagnóstico de fractura de cadera, resulta apropiado un
estudio adicional con TC, RM o Cintigrafía con Tc 99m. (Figura 2).
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FIGURA
2: Imagen radiográfica sin alteración evidente sugerente de fractura. A su
lado imagen de RMN en el mismo paciente, demostrando la concurrencia de
fractura.
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La RM ha demostrado ser una forma certera en la
identificación de fracturas que no son evidentes en el estudio radiográfico.
Según los estudios realizados con este método, la RM tendría un 100% de
sensibilidad para confirmar la presencia de fractura de cadera en aquellos
pacientes que tienen estudio radiográfico con hallazgos indeterminados4.
Varios estudios observacionales no canonizados han
demostrado que el Cintigrama de cadera con Tc 99m tendría sobre un 98% de
sensibilidad para detectar fracturas de cadera cuando el estudio radiográfico
resulta negativo2,3. Sin embargo, este método tendría el
inconveniente de que el rasgo de fractura puede hacerse evidente recién hasta
pasadas 48-72 hrs de ocurrida la fractura.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Debido a que ciertos tipos de fractura de cadera se
asocian con un incremento del riesgo de necrosis vascular de la cabeza femoral,
el dolor de cadera consecutivo a un traumatismo mayor debe considerarse como
fractura de cadera hasta no probar lo contrario.
Como parte
del diagnóstico diferencial hay que excluir otro tipo de lesiones del miembro
inferior que pueden presentarse con signos y síntomas similares a los ocurridos
en la fractura de cadera tales como: fractura de Acetábulo, fractura de la rama
púbica, fracturas de stress, fractura de trocanter mayor, bursitis trocantérica
e incluso la contusión del tejido adyacente a la cadera.
CLASIFICACIÓN
Las
fracturas de cadera se clasifican de acuerdo a diferentes criterios. La más
utilizada es la clasificación anatómica, que las divide según la
localización del rasgo de fractura. Según este criterio son clasificadas como intracapsulares
o extracapsulares. (Figura 3)
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FIGURA
3: Clasificación de los diferentes tipos de fractura de cadera.
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- Las
fracturas intracapsulares incluyen:
• Fracturas
de la cabeza femoral.
• Subcapitales.
• Transcervicales o medio cervicales.
• Basicerv-icales.
Las
fracturas Extra-capsulares se dividen en dos subtipos:
•
Intertrocantéricas (Pertrocantéricas).
• Subtrocantéricas.
La distinción entre fracturas intracapsulares y
extracapsulares tiene importancia pronóstica.
La detección
precoz de una fractura intracapsular es muy importante, debido a que este tipo
de fractura está propensa a complicaciones por dos razones principales:
frecuentemente ocurre disrupción del aporte sanguíneo a la cabeza femoral, lo
que puede conducir a una necrosis avascular; por otra parte, el fragmento de la
fractura es a menudo frágil y proporciona un pobre anclaje para los
dispositivos de fijación, esta situación a menudo incrementa la posibilidad de
no unión o mal unión. Estos problemas no ocurren en las fracturas
extracapsulares5. (Tabla 2)
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Tabla 2: Complicaciones más comunes de los
pacientes con fractura de cadera.
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COMPLICACIONES
FRACTURA
INTRACAPSULAR
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COMPLICACIONES
FRACTURA
EXTRACAPSULAR
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Necrosis
avascular
cabeza femoral
Cambios
degenerativos tardíos
Mal unión
o no unión
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No Unión,
Mal unión
Hematomas
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Las
fracturas del cuello femoral pueden clasificarse adicionalmente de acuerdo a la
severidad y al grado de estabilidad utilizando la clasificación de Garden:
• Tipo I:
Impactación en valgo de la cabeza femoral.
• Tipo II: Fractura
completa, pero no desplazada.
• Tipo III: Desplazamiento
en varo de la cabeza femoral.
• Tipo IV: Completa pérdida de continuidad entre ambos fragmentos.
Las
fracturas extracapsulares intertrocantéricas pueden ser catalogadas según la clasificación
de Tronzo:
• Tipo I:
Fractura trocantérica incompleta.
• Tipo II: Fractura de ambos trocánteres sin conminución.
• Tipo III: Fractura conminuta con desprendimiento del trocánter menor; la
punta inferior del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la
diáfisis femoral, pared posterior conminuta.
• Tipo IV: Fractura conminuta con la punta inferior del cuello fuera de la
diáfisis, hacia medial; mayor conminución posterior.
• Tipo V: Trocantérica con oblicuidad invertida al rasgo de fractura, la
diáfisis está desplazada hacia dentro; (trazo inverso al tipo I).
TRATAMIENTO
1. Objetivos: La meta principal del tratamiento es retornar al paciente
a su nivel de funcionalidad previo a la fractura. En la mayoría de los
pacientes este objetivo se consigue por medio de cirugía seguida de una
movilización precoz, la cual es esencial para evitar las complicaciones
asociadas con el reposo prolongado en cama.
2.
Tratamiento Ortopédico: Actualmente es muy raro
utilizar el tratamiento conservador debido que ofrece pobres resultados y
además requiere una estadía hospitalaria prolongada; por ello la mayoría de las
fracturas de cadera son tratadas de manera quirúrgica6.
El
tratamiento Ortopédico puede plantearse en pacientes institucionalizados con
marcada demencia y que experimentan un disconfort mínimo dentro de los
primeros días desde ocurrida la fractura. Para tales pacientes, el retornarlos
al nivel de funcionalidad previo puede conseguirse sin la cirugía.
El tratamiento conservador de una fractura intracapsular
desplazada lleva a una funcionalidad disminuida y dolorosa de la cadera.
Una fractura
intracapsular no desplazada puede ser manejada con analgesia y unos pocos días
de reposo, seguido de una suave movilización. Sin embargo este esquema terapéutico
ofrece un riesgo de desplazamiento subsecuente de la fractura muy elevado.
Las fracturas extracapsulares pueden manejarse con
tracción, pero ésta debe mantenerse por uno o dos meses. Los ancianos que
típicamente tienen este tipo de fracturas, son gente débil que probablemente no
es capaz de soportar esta inmovilización prolongada, la cual puede terminar en
pérdida de la movilidad e independencia del paciente.
3. Tratamiento Quirúrgico:
Todo paciente con fractura de cadera requiere una
evaluación médica meticulosa para poder identificar cualquier condición de
morbilidad que pueda afectar el plan de tratamiento. Los desequilibrios
hidroelectrolíticos y los problemas cardiopulmonares (sobre todo la falla
cardíaca congestiva) deben corregirse antes de que se realice la cirugía.
En general, la cirugía debe realizarse tan pronto como
sea posible, usualmente dentro de las primeras 24-48 horas desde el ingreso.
Los intervalos de tiempo prolongados entre el ingreso y la realización de la
cirugía incrementan el riesgo de complicaciones y de mortalidad postoperatoria6,
a no ser que el retraso de la cirugía sea con el motivo de estabilizar una
condición médica aguda, lo que mejoraría sus resultados6. Cualquier
retraso en la realización de la cirugía debe ser cuidadosamente considerado,
pues el reposo prolongado en cama previo a la cirugía produce incremento de las
probabilidades de complicaciones, incluyendo trombosis venosa profunda,
complicaciones pulmonares, infecciones urinarias y alteraciones en piel y
fanéreos.
El tipo de cirugía a realizar dependerá de las
características de la fractura (localización, calidad del hueso, desplazamiento
y conminución), de una cuidadosa valoración del paciente (edad, nivel de
funcionalidad previo a la fractura y de la capacidad de participar en un
programa de rehabilitación) y de la experticia del cirujano.
Los tipos de tratamiento disponibles son:
• Osteosíntesis del cuello femoral
• Prótesis de sustitución (parcial o total)
En base a lo anteriormente expuesto, las distintas
opciones terapéuticas se utilizan en general según lo expresado en la tabla 3.
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Tabla 3. Opciones terapéuticas para los
distintos tipos de fractura.
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FRACTURAS
SUBCAPITALES
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PERSONAS
JOVENES
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OSTEOSINTESIS
CON TORNILLOS CANULADOS
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ADULTOS
Y PACIENTES GERIÁTRICOS
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PRÓTESIS
PARCIAL
O TOTAL DE CADERA
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FRACTURAS
TRANSCERVICALES Y
PERTROTROCANTERICAS
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PLACAS
DHS, CLAVOS GAMMA, CLAVOS DE ENDER, ETC.
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FRACTURAS
SUBTROCANTERICAS
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CLAVOS
GAMMA, PLACAS DCS, OTROS TIPOS DE CLAVOS INTRAMEDULARES
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Las fracturas que afectan al cuello femoral pueden ser
tratadas con fijación interna o por medio de artroplastía primaria, dependiendo
de las características del paciente, prefiriéndose la fijación interna para
pacientes jóvenes con fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas y la
artroplastía para los pacientes mayores de 70 años; es sin embargo la
artroplastía primaria la que en estos casos ofrece mejores resultados7.
(Figura 4).
Las fracturas que afectan al cuello femoral pueden ser
tratadas con fijación interna o por medio de artroplastía primaria, dependiendo
de las características del paciente, prefiriéndose la fijación interna para
pacientes jóvenes con fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas y la
artroplastía para los pacientes mayores de 70 años; es sin embargo la
artroplastía primaria la que en estos casos ofrece mejores resultados7.
(Figura 4).
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FIGURA
4: Tratamiento de fractura de cuello femoral.
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Con respecto al tipo de anestesia a utilizar en estos
pacientes, los datos disponibles actualmente sugieren que la anestesia regional
sería superior a la anestesia general, pues reduciría la mortalidad
postoperatoria de uno a tres meses; reduciría la incidencia de complicaciones
tromboembólicas y también la incidencia del estado confusional agudo
postoperatorio8.
La
utilización de antibióticos (ATB) perioperatorios ha disminuido
significativamente la incidencia de infección postoperatoria en los pacientes
con fractura de cadera9. La primera dosis de ATB es dada usualmente
en la sala operatoria justo antes de iniciar la cirugía. La duración del
tratamiento ATB luego de la cirugía es variable y en general refleja la
preferencia de cada médico; la mayoría los continúa por 48 hrs. luego de la
cirugía, incluso, pese a que hay pocos datos que indiquen que un régimen de 48
hrs sea más efectivo que uno de 24 hrs de duración. Los ATB más utilizados son
las cefalosporinas.
MANEJO POSTOPERATORIO
El aspecto más importante del manejo postoperatorio es
la movilización precoz, la cual debe comenzar el primer día luego de realizada
la cirugía de manera progresiva11.
Idealmente la recuperación postoperatoria debe
promover el caminar con carga, con asistencia según sea necesario. Si no puede
alcanzarse la fijación estable de la fractura, puede decidirse limitar la carga
para disminuir la posibilidad de falla en la fijación.
La prevención de las complicaciones tromboembólicas es
crítica luego de una fractura de cadera. Un componente importante de este
esfuerzo es lograr la movilización temprana. Los cuidados estándar actuales
consisten en la administración de medicación profiláctica. Los regímenes
difieren, y todos ellos tienen algún grado de eficacia. La elección del
medicamento debe basarse en los datos científicos disponibles, en una cuidadosa
valoración de los factores de riesgo específicos de cada paciente y también en
las preferencias de cada médico. Diferentes estudios controlados demuestran que
la heparina fraccionada, la heparina no fraccionada a dosis ajustadas y los
anticoagulantes orales son los métodos más eficaces para reducir la enfermedad
tromboembólica. Al analizar en forma comparativa los diferentes métodos,
Heparina de bajo peso molecular (HBPM) obtiene los mejores resultados. Por lo
anterior, se recomienda en estos pacientes el uso de HBPM como método
profiláctico y la duración recomendada de la terapia debiera ser de 35 días12.
RESULTADOS
1. Complicaciones Postoperatorias:
Las complicaciones más frecuentes luego de realizado
el tratamiento incluyen:
- Dislocación de la prótesis: el riesgo de dislocación
es elevado durante el postoperatorio inicial, pero la incidencia global es
baja; el tratamiento generalmente consiste en una reducción cerrada seguida de
una limitación temporal de las actividades de rehabilitación6.
- Pérdida de la fijación: menos del 15% de los
pacientes que ha experimentado fijación interna del cuello femoral o fracturas
intertrocantéreas6.
- Infección: en menos del 5% de los casos6.
- No unión y osteonecrosis: ocurren tardíamente
(meses-años) y son más comúnmente encontradas luego de la fijación interna de
una fractura desplazada de cuello femoral que luego de la fijación interna de
una fractura intertrocantérea6.
- Aflojamiento de la prótesis: si es que ocurre suele
verse luego de años de la cirugía.
2. Mortalidad:
La tasa de mortalidad entre los pacientes ancianos
durante el primer año luego de haber sufrido la fractura fluctúa entre 14-36%6,13,14.
Los estudios epidemiológicos muestran que la fractura
de cadera se asocia con un significativo incremento del riesgo de mortalidad
por 6-12 meses luego del daño6,15. Sin embargo, una vez pasado el
primer año desde ocurrida la fractura la tasa de mortalidad se iguala a las
personas de su misma edad y género que no han sufrido la fractura.
El incremento del riesgo de muerte luego de sufrir la
fractura de cadera se asocia con6:
• Edad avanzada.
• Sexo masculino.
• Enfermedad sistémica mal controlada.
• Enfermedad Psiquiátrica.
• Institucionalización.
• Manejo quirúrgico antes de estabilizar condiciones médicas.
• Complicaciones postoperatorias.
3. Recuperación de la Marcha:
El principal componente para la recuperación funcional
es el recobrar la capacidad para caminar, pues tiene importantes implicancias
para lograr su capacidad de independencia. Cerca del 50-65% de los pacientes
con fractura de cadera recuperan su nivel previo de deambulación, el 10-15% no
recupera la capacidad para caminar fuera del hogar y cerca del 20% pierde la
capacidad de deambular dentro y fuera del hogar6.
4. Retorno Domiciliario:
La capacidad de retornar al hogar luego de sufrir una
hospitalización por fractura de cadera es otra importante medida para evaluar
el resultado.
La proporción de pacientes que son capaces de retornar
al hogar fluctúa entre 40-90% en varios estudios6. Este amplio rango
se debe en parte a las diferencias regionales en la disponibilidad de servicios
de cuidado domiciliario, la disponibilidad de camas de corta estadía en
estaciones de enfermería especializada y del énfasis colocado en retornar a
casa.
5. Recuperación de la independencia funcional:
Para conseguir una independencia funcional y regresar
al hogar luego de una fractura de cadera, el paciente debe:16
- Recuperar la capacidad para realizar las
actividades básicas de la vida diaria, las que incluyen: alimentarse por sí
mismo, bañarse, vestirse y ser capaz de usar el baño.
- Realizar actividades instrumentales de la vida
diaria: comprar su comida, preparar sus alimentos, manejar sus finanzas,
lavar su ropa, realizar actividades domésticas y ser capaces de utilizar el transporte
público. Una proporción sustancial de los pacientes ancianos con fracturas de
cadera no recuperan su capacidad para realizar sus actividades básicas o
instrumentales de la vida diaria16:
- 33-40% de los pacientes recuperan su capacidad
previa para realizar sus actividades básicas de la vida diaria, pero sólo un
14-21% recupera su capacidad para realizar las actividades instrumentales
básicas de la vida diaria. La mayoría de las recuperaciones ocurren dentro de
los primeros seis meses luego de ocurrida la fractura6,17.
PREVENCIÓN DE NUEVAS FRACTURAS
La identificación y tratamiento de los factores de
riesgo modificables, incluyendo la osteoporosis, son vitales para poder
prevenir las fracturas de cadera.
La osteoporosis es probablemente la enfermedad más
importante asociada con las fracturas de cadera. Por tanto su prevención
resulta crucial para reducir el riesgo de padecerla, especialmente en mujeres
postmenopáusicas. El médico general debe mantener un elevado índice de sospecha
para detectar la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas con factores de
riesgo y tratar la enfermedad cuando corresponda.
A pesar de la presencia de factores de riesgo y si no
existen contraindicaciones, a todos los pacientes se les debe fomentar el tomar
una dosis apropiada de calcio (1000-1500 mg/día) y vitamina D (400-800 UI/día),
además de hacer ejercicios para fortalecer la musculatura y obtener un adecuado
peso corporal18,19. Otra intervención utilizada destinada a
disminuir el riesgo de osteoporosis y las subsecuentes fracturas de cadera
incluyen el uso de bifosfonatos o moduladores selectivos de los receptores de
estrógeno, abandonar el hábito tabáquico, la moderación del consumo de alcohol,
terapia de estabilización de la marcha y el uso de dispositivos de asistencia
para prevenir las caídas5,19,20.
Recientemente fue publicado en un estudio doble ciego
randomizado y controlado que incluyó 2127 pacientes, que la inyección anual de
5 mg de Zolendronato, dentro de los 90 días próximos a haber sufrido la
fractura de cadera y su posterior aplicación anual; disminuiría el riesgo de
una nueva fractura, tanto de cadera como en cualquier otra parte del cuerpo.
Además disminuye la mortalidad en los pacientes que utilizan el tratamiento, en
comparación con aquellos que no lo utilizan. Para alcanzar losmejores
resultados, la terapia con Zolendronato debe acompañarse de un tratamiento
suplementario con Calcio y Vitamina D21.
Una evaluación multidisciplinaria de la causa de la
caída podría reducir el riesgo de fracturas posteriores. Debe buscarse una
causa médica que explique la caída, cuando ésta sea el motivo de la fractura
(hipotensión ortostática, arritmias, síncope vasovagal, etc.)
Frente a la sospecha de fragilidad ósea pueden
realizarse pruebas diagnósticas en busca de su causa, p. ej: malnutrición, bajo
peso corporal, alcoholismo, déficit de calcio o vitamina D, tratamiento
prolongado con corticoesteroides, insuficiencia renal, enfermedad hepática,
hiper-tiroidismo, hiperparatiroidismo e hipogonadismo.
Los reportes sobre los Protectores de Cadera
(protectores plásticos o almohadillas de espuma en ropa interior especialmente
diseñada), los cuales absorben o difunden la energía de la caída, fueron
promisorios, pero los estudios recientes han cuestionado su efectividad1,22.
CONCLUSIONES
En el manejo de las fracturas de cadera, debemos
comprender la naturaleza del daño, el potencial impacto en el nivel de
funcionalidad y el impacto secundario en la familia del paciente. El principal
objetivo de manejo es retornar al paciente a su nivel de funcionalidad previo a
la fractura; que en la mayoría de los pacientes se consigue con el manejo
quirúrgico seguido de una movilización temprana.
Un resultado satisfactorio no sólo depende del
tratamiento de la fractura, pues la prevención y manejo de las fracturas de
cadera incluye un amplio rango de disciplinas.
Debemos reconocer los complejos problemas asociados
con las fracturas de cadera y desarrollar planes de tratamiento dirigidos a
controlar todos los factores que puedan afectar sus resultados.
La complejidad de cuidados necesarios para las
fracturas de cadera convierte a esta condición en una verdadera prueba y
marcador de utilidad de integración y efectividad de los cuidados de salud
modernos.
REFERENCIAS
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333: 27-30.
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403-8.
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T1-weighted MR images. Radiology 1993; 187: 469-71.
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surgery, and complications. Clin Orthop 1984; 186: 45-56.
Revista Médica Electrónica
versión ISSN 1684-1824
Rev. Med.
Electrón. vol.33 no.3 Matanzas mayo-jun. 2011
HOSPITAL
UNIVERSITARIO CLÍNICO QUIRÚRGICO COMANDANTE FAUSTINO PÉREZ. MATANZAS
Fractura de
cadera en la Atención Primaria de Salud
Hip fracture
in the primary care
AUTORES
Dr. Pável Amigo Castañeda (1)
Dra. Maylín Rodríguez Díaz (2)
1) Especialista de II Grado en Ortopedia y
Traumatología. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Auxiliar. Investigador
Agregado. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Comandante Faustino Pérez.
Matanzas.
2) Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Medicina Física y
Rehabilitación. Máster en Longevidad Satisfactoria. Profesora Asistente.
Investigadora Agregada. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Comandante
Faustino Pérez. Matanzas.
RESUMEN
Con el propósito de lograr una adecuada promoción
de salud, se trató de acercar a la Atención Primaria de Salud (APS) la
asistencia de los pacientes de la tercera edad que han sufrido una Fractura de
cadera, para lograr hacer un diagnóstico lo más rápido posible, y que puedan
ser remitidos en las mejores condiciones posible hacia un centro hospitalario
donde puedan recibir una atención especializada, ya que estos pacientes son
portadores de otras comorbilidades que pueden descompensarse con este evento.
Con estas premisas se decidió confeccionar un plegable de fácil manejo para el
personal de Atención Primaria de Salud, con criterios actuales, definiciones,
criterios epidemiológicos, factores de riesgo, diagnóstico, forma de
prevención, tratamiento, posibles complicaciones y rehabilitación, considerando
que en la medida que se cuide más a estos pacientes se logrará una mayor
expectativa de vida, y la permanencia de estos pacientes en la sociedad.
Palabras clave: promoción de
salud, atención primaria de salud, trecera edad, lesiones de la cadera,
plegable, perfil de Salud, factores de riesgo, diagnóstico, terapia combinada,
complicaciones, rehabilitación, esperanza de vida.
SUMMARY
With the purpose of
achieving an adequate health promotion, we tried to bring near the Primary
Health Attention the medical care of the elder patients who have suffered a hip
fracture, to achieve a faster diagnosis, helping their remission in better conditions
to a hospital where they could receive a specialized care, because these
patients have other co-morbidities that may be decompensated with this event.
With these premises we decided to prepare an easy-handled folding for the staff
of the primary care attention, with current criteria, definitions,
epidemiologic criteria, risk facts, diagnostic, prevention forms, treatment,
possible complications and rehabilitation, considering that when these
patients' care is better, a higher life expectancy is achieved.
Key
words: health promotion, primary
health care, elder age, hip lesions, folding, health profile, risk facts,
diagnosis, combined therapy, complications, rehabilitation, life expectancy.
INTRODUCCIÓN
El aumento sostenido de la esperanza de vida que se
ha experimentado a nivel mundial, junto con la alta incidencia de las fracturas
de la cadera en personas de edades avanzadas; ubican a este grupo nosológico
como el de mayor mortalidad entre las lesiones traumáticas del esqueleto. Esta
incidencia varía en los distintos estudios poblacionales de acuerdo a las
características demográficas y geográficas de las poblaciones estudiadas (1,2).
La incidencia de fracturas del extremo proximal del
fémur (FEPF) en ancianos aumenta continuamente en los países industrializados
de modo exponencial (3).
En los países occidentales se registró un aumento
muy importante en la incidencia de fractura de cadera durante las últimas tres
décadas (4). Esta tendencia continuará debido al incremento en la proporción de
personas con edad avanzada, derivado de una mayor esperanza de vida; así como
también por el impacto en los factores de riesgo conocidos para este tipo de
fractura particularmente en individuos mayores de 80 años (2). En el año 1990,
ocurrieron aproximadamente 1,3 millones de fracturas de cadera a nivel mundial.
Las proyecciones estiman que dicha cifra se duplicará para el año de 2025 y se
incrementará hasta 6,3 millones de fracturas anuales para el 2050 (5).
Estudios recientes en Cuba plantean que el 87,5 %
de las fracturas de cadera tienen como causa principal las caídas accidentales,
por lo que constituyen un importante problema de salud en la tercera edad. El
lugar de ocurrencia predominante ha sido la vivienda (6).
En la provincia de Matanzas se ha observado un
incremento de la morbilidad y mortalidad por fractura de caderas a partir del
año 2000 (7).
Debido a esta situación nos decidimos a la
realización de este plegable para ser divulgado en la Atención Primaria de
Salud (médicos y paramédicos), para de esta forma ampliar los conocimientos
sobre esta entidad que cada vez es más frecuente.
Plegable o Volante
Fig. 1. Cara inicial o anverso
En la cara inicial o anverso del plegable, en la
región central, se presenta este instrumento como literatura complementaria, la
institución que promueve la orientación, el autor y coautora, con sus
categorías científicas y docentes; a la derecha, se exponen criterios y
definiciones (8) actualizadas de la fractura de cadera con un diagrama para su
mejor comprensión; a la izquierda, se citan distintos criterios epidemiológicos
(9) que justifican este estudio, considerando el aumento de la esperanza de
vida como el criterio fundamental. (Figura No.1)
A continuación aparecen distintos factores de
riesgo (10) que pudieran llevar al paciente a predecir la posibilidad de tener
una fractura de cadera y que con una buena promoción de salud por parte del
médico de la APS se podrían evitar.
Fig. 2. Reverso del plegable
En la figura 2 se muestra el reverso del plegable, a la
izquierda, se citan los criterios diagnósticos, tanto clínicos como
radiológicos, con su expresión máxima la Resonancia Magnética Nuclear en casos
de dudas (11).
En el centro aparecen distintas formas con las que
pudieran prevenirse estas fracturas para que estos facultativos lo utilicen en
la promoción de salud (12).
En el centro y abajo, aparece la bibliografía
utilizada en este plegable. A la derecha aparece el tratamiento de estos
pacientes con sus dos opciones: el tratamiento conservador (13), raras veces
aplicado dado sus pobres resultados y larga estadía hospitalaria y el
tratamiento quirúrgico (14), el cual no se explica con detalle ya que se aparta
de la Atención Primaria de Salud. A continuación se exponen algunas posibles
complicaciones (15,16) que pudieran sufrir estos pacientes tanto durante su
ingreso hospitalario como también en su etapa poshospitalaria de gran interés
para el médico de APS.
Por último, hablamos de la rehabilitación que deben
tener estos pacientes, la cual debe comenzar desde la etapa hospitalaria y
continuarse en el área de salud, para de esta manera poder incorporarlos a una
vida social útil (17).
En el presente plegable se señalan también algunas
formas de prevención de la fractura de cadera (12) que de ser bien orientadas
por el médico de APS, pudieran prevenirse estas fracturas en algunos pacientes.
Asimismo, se alerta sobre algunos factores de riesgo (10), muchos prevenible de
ser conocido por el paciente o sus familiares, lo que pudiera incidir en la
disminución de la morbimortalidad por esta entidad lo que derivaría en la
disminución de los enormes gastos económicos que esta fractura implica, tanto
para el estado como para los familiares o cuidadores que tendrían que dejar de
trabajar.
La influencia en el aporte social está mediado
porque este trabajo se dirige a personal médico y paramédico que atiende a un
grupo poblacional que son los pacientes fundamentalmente de la tercera edad,
que de hacerse un diagnóstico precoz de estas fractura con su remisión rápida a
un centro especializado, podrían evitarse muchas complicaciones y secuelas, lo
que redundaría en una buena evolución con su incorporación a la sociedad
¿A quiénes va dirigido este plegable?
Fundamentalmente destinado a médicos y personal
paramédico que trabajan en la APS, personal en formación de pre y postgrado,
como parte de la literatura complementaria en la asignatura de Ortopedia y
Traumatología.
CONCLUSIONES
Se confeccionó un instrumento informativo con un
lenguaje claro y directo, que tiene la intención de informar al personal de la
APS sobre aspectos importantes de un período de la vida, que es la tercera
edad.
Este plegable constituye las bases de un proyecto
que venimos desarrollando desde hace ya algunos años y de los cuales tenemos
realizados varios estudios.
RECOMENDACIONES
Hacer llegar el presente plegable o volante a la
APS, para con ello contribuir a acercar al personal médico y paramédico a un
grupo poblacional de riesgo: los ancianos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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