FRACTURA DE CADERA EN PERSONAS MAYORES

 Fractura de cadera

Una fractura de cadera es una ruptura en el fémur (hueso del muslo) de la articulación de la cadera. Las articulaciones son áreas en las que se juntan dos o más huesos. La articulación de la cadera es una "enartrosis" (cabeza y cavidad), en la que el fémur se junta con el hueso de la pelvis. La bola de la articulación de la cadera es la cabeza del fémur, y la cavidad es un hueso de la pelvis con forma de taza que se denomina acetábulo. La fractura de cadera es una lesión muy seria y requiere de atención médica inmediata.

Tipos de fractura de cadera

Una fractura es una ruptura parcial o total del hueso. Puede tratarse de una sola o de múltiples rupturas en un hueso. La fractura de cadera se clasifica según el área específica de la ruptura y el tipo de ruptura(s) en el hueso.
Los tipos de fracturas de cadera más comunes son:

Fractura del cuello del fémur

La fractura del cuello del fémur se produce a una distancia de dos a cinco centímetros (una a dos pulgadas) de la articulación de la cadera. Estas fracturas son comunes entre las personas mayores y pueden tener relación con la osteoporosis. Este tipo de fractura puede causar una complicación, porque a menudo la ruptura impide el paso de la sangre a la cabeza del fémur, que forma la articulación de la cadera.

Fractura intertrocantérica de cadera

Una fractura intertrocantérica de cadera se produce a una distancia de siete a diez centímetros (tres a cuatro pulgadas) de la articulación de la cadera. Este tipo de fractura no interrumpe el flujo sanguíneo hacia el hueso y puede ser más fácil de solucionar.
Cerca del 90 por ciento de las fracturas de cadera entran dentro de estas dos categorías, en proporciones relativamente iguales. Existe otro tipo de fractura, denominada fractura de cadera por fatiga, que puede resultar más difícil de diagnosticar. Se trata de una ruptura apenas perceptible en el fémur, que puede no comprometer a todo el hueso. El movimiento repetitivo y el uso excesivo pueden provocar una fractura por fatiga. Los síntomas de esta lesión son similares a los de la tendinitis o distensión muscular.

Quiénes pueden sufrir una fractura de cadera?

Cerca del 90 por ciento de las fracturas de cadera la padecen personas mayores de 60 años. La incidencia de estas fracturas aumenta con la edad, duplicándose por cada década a partir de los 50 años. Caucásicos y asiáticos son más propensos a ser afectados que otros debido principalmente a una mayor tasa de osteoporosis. La osteoporosis (pérdida del tejido óseo) es una enfermedad que debilita los huesos.
Las mujeres son más propensas a la osteoporosis que los hombres; por consiguiente, la fractura de cadera es más común entre las mujeres, quienes padecen cerca del 80 por ciento de todas las fracturas de cadera. Anualmente, más de 1.5 millones de estadounidenses se fracturan la cadera como consecuencia de la osteoporosis.
El número de casos de fractura de cadera en los Estados Unidos es el más elevado en el mundo, con aproximadamente 300,000 episodios cada año. En el año 2003, se contabilizaron aproximadamente 309,500 hospitalizaciones por fractura de cadera. Se estima que, para el año 2040, el número podría exceder los 500,000 casos.

Causas de la fractura de cadera
• Una caída es la causa más frecuente para este tipo de lesiones entre las personas mayores. Un pequeño porcentaje de personas puede fracturarse la cadera en forma espontánea. En personas más jóvenes, esta lesión se produce como resultado de un accidente automovilístico, una caída desde gran altura o un trauma severo.
• La fractura de cadera es más común en personas mayores porque los huesos se tornan más delgados y débiles debido a la pérdida de calcio que avanza con la edad, generalmente como consecuencia de la osteoporosis. Si una persona se cae, los huesos afectados por la osteoporosis tienen más probabilidades de quebrarse. La mayoría de las fracturas de cadera que sufren las personas de la tercera edad se producen como resultado de una caída, mientras están caminando sobre una superficie plana, a menudo en casa.
• A medida que avanzan en edad, las mujeres pierden entre el 30 y el 50 por ciento de la densidad ósea (espesor). La pérdida ósea se acelera drásticamente después de la menopausia, porque producen menos estrógeno. El estrógeno contribuye a mantener la densidad y fortaleza del hueso.

Factores de riesgo para la fractura de cadera:

Un factor de riesgo es cualquier circunstancia que pueda aumentar las probabilidades de una persona de desarrollar una enfermedad. Puede consistir en una actividad, una dieta, antecedentes familiares u otras cuestiones.
Las distintas enfermedades tienen factores de riesgo diferentes. A pesar de que estos factores incrementan el riesgo de una persona, no necesariamente desencadenan la enfermedad. Por ejemplo, algunas personas con uno o más factores de riesgo para una cierta enfermedad o dolencia nunca la desarrollan, mientras que otras sí lo hacen y no tienen factores de riesgo conocidos.
Conocer los factores de riesgo para cualquier enfermedad puede ayudar a guiarlo para tomar las precauciones correspondientes, incluyendo cambios de comportamiento y control clínico adecuado para la enfermedad.
• La osteoporosis es la principal causa de la fractura de cadera. La edad también es un factor importante de riesgo. Entre otros factores de riesgo posibles para esta lesión, se incluyen los siguientes:
• el excesivo consumo de alcohol y cafeína
• la falta de actividad física
• el bajo peso corporal
• la estatura alta
• los problemas de visión
• la demencia
• los medicamentos que ocasionan pérdida ósea
• el tabaquismo
• La vida en un internado, como por ejemplo, un centro de atención asistida
• El aumento del riesgo de caídas, relacionadas con enfermedades como la debilidad, la discapacidad o el andar tambaleante
Es posible que surjan otros riesgos, dependiendo del estado de salud específico.

Síntomas de una fractura de cadera

Los siguientes constituyen los síntomas más comunes de una fractura de cadera. Sin embargo, cada persona puede experimentar síntomas diferentes. Éstos incluyen:
• dolor en la cadera y/o dolor que puede sentirse en la rodilla
• dolor en la parte baja de la espalda
• imposibilidad de ponerse de pie o caminar
• hematomas o hinchazón
• pie torcido en ángulo inusual, que hace que la pierna parezca más corta
Los síntomas de la fractura de cadera pueden parecerse a los de otras enfermedades. Consulte siempre a su médico para que le diagnostique.

Diagnostico de la  fractura de cadera

Además del examen físico y la historia médica completos, los procedimientos de diagnóstico para esta lesión pueden incluir lo siguiente:
• radiografía - estudio de diagnóstico que utiliza rayos de energía electromagnética invisible, para obtener imágenes de los tejidos, los huesos y los órganos internos en una placa radiográfica.
• imágenes por resonancia magnética (IRM) - un procedimiento de diagnóstico que utiliza una combinación de grandes imanes, radiofrecuencias y una computadora, para reproducir imágenes detalladas de órganos y estructuras internas del cuerpo.
• tomografía computarizada (también llamada TC o TAC) - procedimiento de diagnóstico por imagen, que utiliza una combinación de rayos X y tecnología computarizada para producir imágenes transversales (a menudo llamadas "rebanadas") del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Una tomografía computarizada (TC) muestra imágenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluidos los huesos, los músculos, el tejido adiposo y los órganos. Las tomografías computarizadas muestran más detalles que las radiografías estándar.

Tratamiento de las fracturas de cadera:

·         En general, una fractura de cadera se trata con cirugía.

·          El médico puede utilizar dispositivos metálicos para fortalecer y estabilizar la articulación.

·          Mientras se encuentra hospitalizado, el paciente generalmente comienza los ejercicios de fisioterapia para recuperar el arco de movilidad y la fortaleza de la cadera. La fisioterapia continúa en casa o en el centro de rehabilitación.

Complicaciones

Puede haber complicaciones serias derivadas de esta lesión. Es posible que un paciente deba someterse a tracción durante un determinado período de tiempo después de la cirugía. Pueden formarse coágulos de sangre en las venas, generalmente en las piernas. Si un coágulo se desprende, puede llegar hasta un vaso sanguíneo del pulmón. Esta obstrucción, denominada embolia pulmonar, puede ser fatal.

Otras complicaciones incluyen:
• neumonía
• atrofia muscular (desgaste del tejido muscular)
• infección post operatoria
• unión incompleta o no consolidada del hueso
• deterioro mental posterior a la cirugía, en pacientes ancianos
• escaras (úlceras por decúbito) por permanecer acostados en la misma posición, con movimiento mínimo

Otras medidas preventivas incluyen:

• tomar los medicamentos indicados por su médico para prevenir la pérdida ósea
• consumir una dieta rica en calcio, que incluya leche, queso cottage, yogur, sardinas y brócoli
• dejar de fumar
• evitar el excesivo consumo de alcohol
• mantener los objetos alejados de escaleras y pisos, como los cables de electricidad, para prevenir las caídas
• usar alfombrillas antideslizantes y fijar barras de sostén en la bañera
• ubicar luces de noche desde el dormitorio hasta el cuarto de baño
• usar una base antideslizante para mantener las alfombrillas en su lugar
• no utilizar muebles o escaleras poco firmes para pararse sobre ellos
• visitar al oftalmólogo todos los años para hacerse una revisión anual y tratar la pérdida de la visión.

Cuadernos de cirugía (Valdivia)
ISSN 0718-2864 versión

Cuad. cir. (Valdivia) v.22 n.1 Valdivia 2008

Cuad. Cir. 2008; 22: 73-81
DOI:10.4206/cuad.cir.2008.v22n1-11

ARTÍCULO DE ACTUALIZACIÓN

Fractura de cadera

Sebastián Muñoz G ¹, Jorge Lavanderos F ¹, Loreto Vilches A ¹, Miguel Delgado M ², Karina Cárcamo H ², Stephania Passalaqua H ¹, Mauricio Guarda M ³

¹ Interno de Medicina. Universidad Austral de Chile.
² Alumno de Medicina. Universidad Austral de Chile.
³ Profesor adjunto Ortopedia y Traumatología. Universidad Austral de Chile. Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología. Hospital Base Osorno.
Correspondencia a: Sebastián Muñoz G. sebastiangroff@gmail.com.

RESUMEN

Los pacientes que sufren una fractura de cadera, comúnmente se presentan al servicio de urgencias luego de haber sufrido una caída. En la mayoría de los casos son incapaces de caminar y al examinarlos se hace evidente el acortamiento y rotación externa de la extremidad afectada. Con frecuencia tienen dolor en la cadera afectada. En algunos casos, sin embargo, los pacientes con fractura de cadera pueden quejarse solamente de un dolor vago a nivel glúteo, rodillas, muslos o ingle. En ellos puede que no se vea afectada la capacidad para caminar y el estudio radiográfico inicial puede resultar inespecífico; estudios adicionales tales como TC, RM o Cintigrafía pueden ser necesarios para confirmar la presencia de una fractura de cadera. Cuando la fractura de cadera se detecta precozmente, el tratamiento apropiado puede minimizar la morbilidad y mortalidad; además ayuda a prevenir un rápido deterioro de la calidad de vida, que a menudo se asocia con este tipo de daño.

Palabras claves: Fractura cadera.

Key words: Hip Fracture.

INTRODUCCIÓN

La fractura de cadera es la causa más común de hospitalización en los servicios de urgencia ortopédicos. Esta patología acarrea problemas que van más allá del daño ortopédico, ocasionando repercusión en áreas tales como medicina interna, rehabilitación, psiquiatría, trabajo social y en la economía de la atención sanitaria.

Los pacientes que sufren de esta patología pueden padecer serias complicaciones, que van desde distintos grados de discapacidad hasta una completa pérdida de su independencia. Aproximadamente el 50% de los pacientes que es independiente antes de haber sufrido una fractura de cadera será incapaz de recuperar su estilo de vida previo; y cerca del 10% será incapaz de retornar a su residencia habitual.

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de fractura de cadera se incrementa con la edad, ocurriendo el 90% de ellas en mayores de 50 años. La edad media de presentación es de 80 años y cerca del 80% de los afectados son mujeres (2-3 veces más frecuente en mujeres), en quienes el riesgo anual alcanza el 4% sobre los 85 años de edad. Por otra parte, los pacientes institucionalizados tienen una incidencia tres veces mayor de fracturas de cadera que aquellos que viven en la comunidad.

La mayoría de las fracturas son resultado de caídas o tropiezos, sin embargo cerca del 5% no tiene el antecedente de traumatismo. El daño tiene un origen multifactorial y refleja la tendencia incrementada a caerse, la pérdida de los reflejos protectores y la reducción de la fortaleza ósea.

La tasa de mortalidad a un año luego de haber sufrido una fractura de cadera alcanza entre un 15-20%.

Las fracturas más comunes son las de cuello femoral y las pertrocantereas, que representan sobre el 90% del total de las fracturas de cadera.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo para padecer fractura de cadera se exponen en la tabla Nº1.

	Tabla 1: Factores de riesgo para sufrir fractura de cadera.
• Historia de fractura de cadera materna • Exceso de consumo de OH. • Exceso de consumo de cafeína. • Inactividad física • Bajo peso corporal		• Estatura alta • Fractura de cadera previa • Uso de psicotrópicos • Institucionalización • Discapacidad visual • Demencia.

La osteoporosis, además de ser un factor de riesgo, es un importante factor contribuyente, debido a que disminuye la resistencia del esqueleto y por lo tanto facilita que ocurra una fractura.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La presentación clínica característica a menudo se da en pacientes de edad avanzada; generalmente de sexo femenino, con un grado variable de demencia y que refiere haber sufrido una caída, golpeándose sobre una de sus caderas. Comúnmente se queja de dolor severo en la cadera afectada y tiene dificultad o imposibilidad para caminar. Al examen físico se encuentra la extremidad afectada acortada y en rotación externa (Figura 1). El paciente suele presentar dolor localizado sobre la cadera y un rango de movilidad limitado para realizar la rotación y flexión tanto pasivas como activas.

FIGURA 1: Paciente afecto de fractura de cadera con extremidad acortada y en rotación externa.

En casos excepcionales, un paciente que se ha fracturado la cadera puede presentarse deambulando de manera normal y sólo referir un vago dolor en sus nalgas, rodillas, muslos, ingle o espalda. Estos pacientes con frecuencia no refieren el antecedente de traumatismo, sobre todo cuando padecen algún grado de deterioro cognitivo. Además estos pacientes pueden tener lesiones adicionales, como laceraciones de piel y cuero cabelludo, esguinces, etc. los tienden a enmascarar la patología de cadera y distraen la atención del médico.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de fractura de cadera puede ser, en la mayoría de los casos, fácilmente establecido a través de una historia clínica detallada, un minucioso examen físico y un estudio radiográfico de la cadera afectada que en general confirma el diagnóstico. Sin embargo existen pacientes que refieren dolor en la cadera luego de sufrir una caída, con subsecuente dificultad para ponerse de pie o caminar y que no presentan alteraciones evidentes en la radiografía (AP y lateral de la pelvis):

• Cerca del 15% de las fracturas de cadera son no desplazadas, y en ellas los cambios radiográficos son mínimos¹.

• En alrededor del 1% de los casos la fractura no será visible en la RX simple y por lo tanto se requerirá de un estudio adicional¹. En estos pacientes, la fractura de cadera debe ser considerada diagnóstico hasta no demostrar lo contrario.

En casos de duda diagnóstica, se puede solicitar un estudio radiográfico AP con la cadera en rotación interna unos 15-20º, con la que se obtendrá una imagen óptima del cuello femoral, revelando un rasgo de fractura que no era evidente en la proyección anteroposterior. Si aún el estudio radiográfico no evidencia el rasgo de fractura, pero los hallazgos clínicos apoyan el diagnóstico de fractura de cadera, resulta apropiado un estudio adicional con TC, RM o Cintigrafía con Tc 99m. (Figura 2).

FIGURA 2: Imagen radiográfica sin alteración evidente sugerente de fractura. A su lado imagen de RMN en el mismo paciente, demostrando la concurrencia de fractura.

La RM ha demostrado ser una forma certera en la identificación de fracturas que no son evidentes en el estudio radiográfico. Según los estudios realizados con este método, la RM tendría un 100% de sensibilidad para confirmar la presencia de fractura de cadera en aquellos pacientes que tienen estudio radiográfico con hallazgos indeterminados⁴.

Varios estudios observacionales no canonizados han demostrado que el Cintigrama de cadera con Tc 99m tendría sobre un 98% de sensibilidad para detectar fracturas de cadera cuando el estudio radiográfico resulta negativo^2,3. Sin embargo, este método tendría el inconveniente de que el rasgo de fractura puede hacerse evidente recién hasta pasadas 48-72 hrs de ocurrida la fractura.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Debido a que ciertos tipos de fractura de cadera se asocian con un incremento del riesgo de necrosis vascular de la cabeza femoral, el dolor de cadera consecutivo a un traumatismo mayor debe considerarse como fractura de cadera hasta no probar lo contrario.

Como parte del diagnóstico diferencial hay que excluir otro tipo de lesiones del miembro inferior que pueden presentarse con signos y síntomas similares a los ocurridos en la fractura de cadera tales como: fractura de Acetábulo, fractura de la rama púbica, fracturas de stress, fractura de trocanter mayor, bursitis trocantérica e incluso la contusión del tejido adyacente a la cadera.

CLASIFICACIÓN

Las fracturas de cadera se clasifican de acuerdo a diferentes criterios. La más utilizada es la clasificación anatómica, que las divide según la localización del rasgo de fractura. Según este criterio son clasificadas como intracapsulares o extracapsulares. (Figura 3)

FIGURA 3: Clasificación de los diferentes tipos de fractura de cadera.

- Las fracturas intracapsulares incluyen:

• Fracturas de la cabeza femoral.
• Subcapitales.
• Transcervicales o medio cervicales.
• Basicerv-icales.

Las fracturas Extra-capsulares se dividen en dos subtipos:

• Intertrocantéricas (Pertrocantéricas).
• Subtrocantéricas.

La distinción entre fracturas intracapsulares y extracapsulares tiene importancia pronóstica.

La detección precoz de una fractura intracapsular es muy importante, debido a que este tipo de fractura está propensa a complicaciones por dos razones principales: frecuentemente ocurre disrupción del aporte sanguíneo a la cabeza femoral, lo que puede conducir a una necrosis avascular; por otra parte, el fragmento de la fractura es a menudo frágil y proporciona un pobre anclaje para los dispositivos de fijación, esta situación a menudo incrementa la posibilidad de no unión o mal unión. Estos problemas no ocurren en las fracturas extracapsulares⁵. (Tabla 2)

	Tabla 2: Complicaciones más comunes de los pacientes con fractura de cadera.
COMPLICACIONES FRACTURA INTRACAPSULAR		COMPLICACIONES FRACTURA EXTRACAPSULAR
Necrosis avascular cabeza femoral Cambios degenerativos tardíos Mal unión o no unión		No Unión, Mal unión Hematomas

Las fracturas del cuello femoral pueden clasificarse adicionalmente de acuerdo a la severidad y al grado de estabilidad utilizando la clasificación de Garden:

• Tipo I: Impactación en valgo de la cabeza femoral.
• Tipo II: Fractura completa, pero no desplazada.
• Tipo III: Desplazamiento en varo de la cabeza femoral.
• Tipo IV: Completa pérdida de continuidad entre ambos fragmentos.

Las fracturas extracapsulares intertrocantéricas pueden ser catalogadas según la clasificación de Tronzo:

• Tipo I: Fractura trocantérica incompleta.
• Tipo II: Fractura de ambos trocánteres sin conminución.
• Tipo III: Fractura conminuta con desprendimiento del trocánter menor; la punta inferior del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la diáfisis femoral, pared posterior conminuta.
• Tipo IV: Fractura conminuta con la punta inferior del cuello fuera de la diáfisis, hacia medial; mayor conminución posterior.
• Tipo V: Trocantérica con oblicuidad invertida al rasgo de fractura, la diáfisis está desplazada hacia dentro; (trazo inverso al tipo I).

TRATAMIENTO

1. Objetivos: La meta principal del tratamiento es retornar al paciente a su nivel de funcionalidad previo a la fractura. En la mayoría de los pacientes este objetivo se consigue por medio de cirugía seguida de una movilización precoz, la cual es esencial para evitar las complicaciones asociadas con el reposo prolongado en cama.

2. Tratamiento Ortopédico: Actualmente es muy raro utilizar el tratamiento conservador debido que ofrece pobres resultados y además requiere una estadía hospitalaria prolongada; por ello la mayoría de las fracturas de cadera son tratadas de manera quirúrgica⁶.

El tratamiento Ortopédico puede plantearse en pacientes institucionalizados con marcada demencia y que experimentan un disconfort mínimo dentro de los primeros días desde ocurrida la fractura. Para tales pacientes, el retornarlos al nivel de funcionalidad previo puede conseguirse sin la cirugía.

El tratamiento conservador de una fractura intracapsular desplazada lleva a una funcionalidad disminuida y dolorosa de la cadera.

Una fractura intracapsular no desplazada puede ser manejada con analgesia y unos pocos días de reposo, seguido de una suave movilización. Sin embargo este esquema terapéutico ofrece un riesgo de desplazamiento subsecuente de la fractura muy elevado.

Las fracturas extracapsulares pueden manejarse con tracción, pero ésta debe mantenerse por uno o dos meses. Los ancianos que típicamente tienen este tipo de fracturas, son gente débil que probablemente no es capaz de soportar esta inmovilización prolongada, la cual puede terminar en pérdida de la movilidad e independencia del paciente.

3. Tratamiento Quirúrgico:

Todo paciente con fractura de cadera requiere una evaluación médica meticulosa para poder identificar cualquier condición de morbilidad que pueda afectar el plan de tratamiento. Los desequilibrios hidroelectrolíticos y los problemas cardiopulmonares (sobre todo la falla cardíaca congestiva) deben corregirse antes de que se realice la cirugía.

En general, la cirugía debe realizarse tan pronto como sea posible, usualmente dentro de las primeras 24-48 horas desde el ingreso. Los intervalos de tiempo prolongados entre el ingreso y la realización de la cirugía incrementan el riesgo de complicaciones y de mortalidad postoperatoria⁶, a no ser que el retraso de la cirugía sea con el motivo de estabilizar una condición médica aguda, lo que mejoraría sus resultados⁶. Cualquier retraso en la realización de la cirugía debe ser cuidadosamente considerado, pues el reposo prolongado en cama previo a la cirugía produce incremento de las probabilidades de complicaciones, incluyendo trombosis venosa profunda, complicaciones pulmonares, infecciones urinarias y alteraciones en piel y fanéreos.

El tipo de cirugía a realizar dependerá de las características de la fractura (localización, calidad del hueso, desplazamiento y conminución), de una cuidadosa valoración del paciente (edad, nivel de funcionalidad previo a la fractura y de la capacidad de participar en un programa de rehabilitación) y de la experticia del cirujano.

Los tipos de tratamiento disponibles son:

• Osteosíntesis del cuello femoral
• Prótesis de sustitución (parcial o total)

En base a lo anteriormente expuesto, las distintas opciones terapéuticas se utilizan en general según lo expresado en la tabla 3.

	Tabla 3. Opciones terapéuticas para los distintos tipos de fractura.
FRACTURAS SUBCAPITALES		PERSONAS JOVENES	OSTEOSINTESIS CON TORNILLOS CANULADOS
		ADULTOS Y PACIENTES GERIÁTRICOS	PRÓTESIS PARCIAL O TOTAL DE CADERA
FRACTURAS TRANSCERVICALES Y PERTROTROCANTERICAS		PLACAS DHS, CLAVOS GAMMA, CLAVOS DE ENDER, ETC.
FRACTURAS SUBTROCANTERICAS		CLAVOS GAMMA, PLACAS DCS, OTROS TIPOS DE CLAVOS INTRAMEDULARES

Las fracturas que afectan al cuello femoral pueden ser tratadas con fijación interna o por medio de artroplastía primaria, dependiendo de las características del paciente, prefiriéndose la fijación interna para pacientes jóvenes con fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas y la artroplastía para los pacientes mayores de 70 años; es sin embargo la artroplastía primaria la que en estos casos ofrece mejores resultados⁷. (Figura 4).

Las fracturas que afectan al cuello femoral pueden ser tratadas con fijación interna o por medio de artroplastía primaria, dependiendo de las características del paciente, prefiriéndose la fijación interna para pacientes jóvenes con fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas y la artroplastía para los pacientes mayores de 70 años; es sin embargo la artroplastía primaria la que en estos casos ofrece mejores resultados⁷. (Figura 4).

FIGURA 4: Tratamiento de fractura de cuello femoral.

Con respecto al tipo de anestesia a utilizar en estos pacientes, los datos disponibles actualmente sugieren que la anestesia regional sería superior a la anestesia general, pues reduciría la mortalidad postoperatoria de uno a tres meses; reduciría la incidencia de complicaciones tromboembólicas y también la incidencia del estado confusional agudo postoperatorio⁸.

La utilización de antibióticos (ATB) perioperatorios ha disminuido significativamente la incidencia de infección postoperatoria en los pacientes con fractura de cadera⁹. La primera dosis de ATB es dada usualmente en la sala operatoria justo antes de iniciar la cirugía. La duración del tratamiento ATB luego de la cirugía es variable y en general refleja la preferencia de cada médico; la mayoría los continúa por 48 hrs. luego de la cirugía, incluso, pese a que hay pocos datos que indiquen que un régimen de 48 hrs sea más efectivo que uno de 24 hrs de duración. Los ATB más utilizados son las cefalosporinas.

MANEJO POSTOPERATORIO

El aspecto más importante del manejo postoperatorio es la movilización precoz, la cual debe comenzar el primer día luego de realizada la cirugía de manera progresiva¹¹.

Idealmente la recuperación postoperatoria debe promover el caminar con carga, con asistencia según sea necesario. Si no puede alcanzarse la fijación estable de la fractura, puede decidirse limitar la carga para disminuir la posibilidad de falla en la fijación.

La prevención de las complicaciones tromboembólicas es crítica luego de una fractura de cadera. Un componente importante de este esfuerzo es lograr la movilización temprana. Los cuidados estándar actuales consisten en la administración de medicación profiláctica. Los regímenes difieren, y todos ellos tienen algún grado de eficacia. La elección del medicamento debe basarse en los datos científicos disponibles, en una cuidadosa valoración de los factores de riesgo específicos de cada paciente y también en las preferencias de cada médico. Diferentes estudios controlados demuestran que la heparina fraccionada, la heparina no fraccionada a dosis ajustadas y los anticoagulantes orales son los métodos más eficaces para reducir la enfermedad tromboembólica. Al analizar en forma comparativa los diferentes métodos, Heparina de bajo peso molecular (HBPM) obtiene los mejores resultados. Por lo anterior, se recomienda en estos pacientes el uso de HBPM como método profiláctico y la duración recomendada de la terapia debiera ser de 35 días¹².

RESULTADOS

1. Complicaciones Postoperatorias:

Las complicaciones más frecuentes luego de realizado el tratamiento incluyen:

- Dislocación de la prótesis: el riesgo de dislocación es elevado durante el postoperatorio inicial, pero la incidencia global es baja; el tratamiento generalmente consiste en una reducción cerrada seguida de una limitación temporal de las actividades de rehabilitación⁶.

- Pérdida de la fijación: menos del 15% de los pacientes que ha experimentado fijación interna del cuello femoral o fracturas intertrocantéreas⁶.

- Infección: en menos del 5% de los casos⁶.

- No unión y osteonecrosis: ocurren tardíamente (meses-años) y son más comúnmente encontradas luego de la fijación interna de una fractura desplazada de cuello femoral que luego de la fijación interna de una fractura intertrocantérea⁶.

- Aflojamiento de la prótesis: si es que ocurre suele verse luego de años de la cirugía.

2. Mortalidad:

La tasa de mortalidad entre los pacientes ancianos durante el primer año luego de haber sufrido la fractura fluctúa entre 14-36%^6,13,14.

Los estudios epidemiológicos muestran que la fractura de cadera se asocia con un significativo incremento del riesgo de mortalidad por 6-12 meses luego del daño^6,15. Sin embargo, una vez pasado el primer año desde ocurrida la fractura la tasa de mortalidad se iguala a las personas de su misma edad y género que no han sufrido la fractura.

El incremento del riesgo de muerte luego de sufrir la fractura de cadera se asocia con⁶:

• Edad avanzada.
• Sexo masculino.
• Enfermedad sistémica mal controlada.
• Enfermedad Psiquiátrica.
• Institucionalización.
• Manejo quirúrgico antes de estabilizar condiciones médicas.
• Complicaciones postoperatorias.

3. Recuperación de la Marcha:

El principal componente para la recuperación funcional es el recobrar la capacidad para caminar, pues tiene importantes implicancias para lograr su capacidad de independencia. Cerca del 50-65% de los pacientes con fractura de cadera recuperan su nivel previo de deambulación, el 10-15% no recupera la capacidad para caminar fuera del hogar y cerca del 20% pierde la capacidad de deambular dentro y fuera del hogar⁶.

4. Retorno Domiciliario:

La capacidad de retornar al hogar luego de sufrir una hospitalización por fractura de cadera es otra importante medida para evaluar el resultado.

La proporción de pacientes que son capaces de retornar al hogar fluctúa entre 40-90% en varios estudios⁶. Este amplio rango se debe en parte a las diferencias regionales en la disponibilidad de servicios de cuidado domiciliario, la disponibilidad de camas de corta estadía en estaciones de enfermería especializada y del énfasis colocado en retornar a casa.

5. Recuperación de la independencia funcional:

Para conseguir una independencia funcional y regresar al hogar luego de una fractura de cadera, el paciente debe:¹⁶

- Recuperar la capacidad para realizar las actividades básicas de la vida diaria, las que incluyen: alimentarse por sí mismo, bañarse, vestirse y ser capaz de usar el baño.

- Realizar actividades instrumentales de la vida diaria: comprar su comida, preparar sus alimentos, manejar sus finanzas, lavar su ropa, realizar actividades domésticas y ser capaces de utilizar el transporte público. Una proporción sustancial de los pacientes ancianos con fracturas de cadera no recuperan su capacidad para realizar sus actividades básicas o instrumentales de la vida diaria¹⁶:

- 33-40% de los pacientes recuperan su capacidad previa para realizar sus actividades básicas de la vida diaria, pero sólo un 14-21% recupera su capacidad para realizar las actividades instrumentales básicas de la vida diaria. La mayoría de las recuperaciones ocurren dentro de los primeros seis meses luego de ocurrida la fractura^6,17.

PREVENCIÓN DE NUEVAS FRACTURAS

La identificación y tratamiento de los factores de riesgo modificables, incluyendo la osteoporosis, son vitales para poder prevenir las fracturas de cadera.

La osteoporosis es probablemente la enfermedad más importante asociada con las fracturas de cadera. Por tanto su prevención resulta crucial para reducir el riesgo de padecerla, especialmente en mujeres postmenopáusicas. El médico general debe mantener un elevado índice de sospecha para detectar la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas con factores de riesgo y tratar la enfermedad cuando corresponda.

A pesar de la presencia de factores de riesgo y si no existen contraindicaciones, a todos los pacientes se les debe fomentar el tomar una dosis apropiada de calcio (1000-1500 mg/día) y vitamina D (400-800 UI/día), además de hacer ejercicios para fortalecer la musculatura y obtener un adecuado peso corporal^18,19. Otra intervención utilizada destinada a disminuir el riesgo de osteoporosis y las subsecuentes fracturas de cadera incluyen el uso de bifosfonatos o moduladores selectivos de los receptores de estrógeno, abandonar el hábito tabáquico, la moderación del consumo de alcohol, terapia de estabilización de la marcha y el uso de dispositivos de asistencia para prevenir las caídas^5,19,20.

Recientemente fue publicado en un estudio doble ciego randomizado y controlado que incluyó 2127 pacientes, que la inyección anual de 5 mg de Zolendronato, dentro de los 90 días próximos a haber sufrido la fractura de cadera y su posterior aplicación anual; disminuiría el riesgo de una nueva fractura, tanto de cadera como en cualquier otra parte del cuerpo. Además disminuye la mortalidad en los pacientes que utilizan el tratamiento, en comparación con aquellos que no lo utilizan. Para alcanzar losmejores resultados, la terapia con Zolendronato debe acompañarse de un tratamiento suplementario con Calcio y Vitamina D²¹.

Una evaluación multidisciplinaria de la causa de la caída podría reducir el riesgo de fracturas posteriores. Debe buscarse una causa médica que explique la caída, cuando ésta sea el motivo de la fractura (hipotensión ortostática, arritmias, síncope vasovagal, etc.)

Frente a la sospecha de fragilidad ósea pueden realizarse pruebas diagnósticas en busca de su causa, p. ej: malnutrición, bajo peso corporal, alcoholismo, déficit de calcio o vitamina D, tratamiento prolongado con corticoesteroides, insuficiencia renal, enfermedad hepática, hiper-tiroidismo, hiperparatiroidismo e hipogonadismo.

Los reportes sobre los Protectores de Cadera (protectores plásticos o almohadillas de espuma en ropa interior especialmente diseñada), los cuales absorben o difunden la energía de la caída, fueron promisorios, pero los estudios recientes han cuestionado su efectividad^1,22.

CONCLUSIONES

En el manejo de las fracturas de cadera, debemos comprender la naturaleza del daño, el potencial impacto en el nivel de funcionalidad y el impacto secundario en la familia del paciente. El principal objetivo de manejo es retornar al paciente a su nivel de funcionalidad previo a la fractura; que en la mayoría de los pacientes se consigue con el manejo quirúrgico seguido de una movilización temprana.

Un resultado satisfactorio no sólo depende del tratamiento de la fractura, pues la prevención y manejo de las fracturas de cadera incluye un amplio rango de disciplinas.

Debemos reconocer los complejos problemas asociados con las fracturas de cadera y desarrollar planes de tratamiento dirigidos a controlar todos los factores que puedan afectar sus resultados.

La complejidad de cuidados necesarios para las fracturas de cadera convierte a esta condición en una verdadera prueba y marcador de utilidad de integración y efectividad de los cuidados de salud modernos.

REFERENCIAS

1. Parker M, Johansen A. Hip Fracture. BMJ 2006; 333: 27-30.

2. Holder LE, Schwarz C, Wernicke PG, Michael RH. Radionuclide bone imaging in the early detection of fractures of the proximal femur (hip): multifactorial analysis. Radiology 1990; 174: 509-15.

3. Lewis SL, Rees JI, Thomas GV, Williams LA. Pitfalls of bone scintigraphy in suspected hip fractures. Br J Radiol 1991; 64: 403-8.

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5. Lance C. Brunner, M.D, and Liza Eshilian-Oates, M.D. Hip Fractures in Adults. American Family Physician 2003; 67: 537-42.

6. Zuckerman JD. Hip Fracture. NEJM 1996; 33 (23): 1519-25.

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8. Parker MJ, Handoll HHG, Griffiths R. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD000521. DOI: 10.1002/14651858.CD000521.pub2.

9. Hedstrom SA, Lidgren L, Sernbo I, Torholm C, Onnerfalt R. Cefuroxime prophylaxis in trochanteric hip fracture operations. Acta Orthop Scand 1987; 58: 361-4.

10. Tengve B, Kjellander J. Antibiotic prophylaxis in operations on trochanteric femoral fractures. J Bone Joint Surg Am 1978; 60: 97-9.

11. Koval KJ, Skovron ML, Aharonoff GB, Meadows SE, Zuckerman JD. Ambulatory ability after hip fracture: a prospective study in geriatric patients. Clin Orthop 1995; 310: 150-9.

12. Sánchez A. Profilaxis de la enfermedad tomboembólica venosa. Cuad. Cir. 2000; 14: 44-54.

13. Kenzora JE, McCarthy RE, Lowell JD, Sledge CB. Hip fracture mortality: relation to age, treatment, preoperative illness, time of surgery, and complications. Clin Orthop 1984; 186: 45-56.

Revista Médica Electrónica

versión ISSN 1684-1824

Rev. Med. Electrón. vol.33 no.3 Matanzas mayo-jun. 2011

 

HOSPITAL UNIVERSITARIO CLÍNICO QUIRÚRGICO COMANDANTE FAUSTINO PÉREZ. MATANZAS

   

Fractura de cadera en la Atención Primaria de Salud

Hip fracture in the primary care

AUTORES

Dr. Pável Amigo Castañeda (1)
Dra. Maylín Rodríguez Díaz (2)

1) Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Comandante Faustino Pérez. Matanzas.
2) Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Medicina Física y Rehabilitación. Máster en Longevidad Satisfactoria. Profesora Asistente. Investigadora Agregada. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Comandante Faustino Pérez. Matanzas.

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RESUMEN

Con el propósito de lograr una adecuada promoción de salud, se trató de acercar a la Atención Primaria de Salud (APS) la asistencia de los pacientes de la tercera edad que han sufrido una Fractura de cadera, para lograr hacer un diagnóstico lo más rápido posible, y que puedan ser remitidos en las mejores condiciones posible hacia un centro hospitalario donde puedan recibir una atención especializada, ya que estos pacientes son portadores de otras comorbilidades que pueden descompensarse con este evento. Con estas premisas se decidió confeccionar un plegable de fácil manejo para el personal de Atención Primaria de Salud, con criterios actuales, definiciones, criterios epidemiológicos, factores de riesgo, diagnóstico, forma de prevención, tratamiento, posibles complicaciones y rehabilitación, considerando que en la medida que se cuide más a estos pacientes se logrará una mayor expectativa de vida, y la permanencia de estos pacientes en la sociedad.

Palabras clave: promoción de salud, atención primaria de salud, trecera edad, lesiones de la cadera,  plegable, perfil de Salud, factores de riesgo, diagnóstico, terapia combinada,  complicaciones,  rehabilitación,  esperanza de vida.

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SUMMARY

With the purpose of achieving an adequate health promotion, we tried to bring near the Primary Health Attention the medical care of the elder patients who have suffered a hip fracture, to achieve a faster diagnosis, helping their remission in better conditions to a hospital where they could receive a specialized care, because these patients have other co-morbidities that may be decompensated with this event. With these premises we decided to prepare an easy-handled folding for the staff of the primary care attention, with current criteria, definitions, epidemiologic criteria, risk facts, diagnostic, prevention forms, treatment, possible complications and rehabilitation, considering that when these patients' care is better, a higher life expectancy is achieved.

Key words: health promotion, primary health care, elder age, hip lesions, folding, health profile, risk facts, diagnosis, combined therapy, complications, rehabilitation, life expectancy.

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INTRODUCCIÓN

El aumento sostenido de la esperanza de vida que se ha experimentado a nivel mundial, junto con la alta incidencia de las fracturas de la cadera en personas de edades avanzadas; ubican a este grupo nosológico como el de mayor mortalidad entre las lesiones traumáticas del esqueleto. Esta incidencia varía en los distintos estudios poblacionales de acuerdo a las características demográficas y geográficas de las poblaciones estudiadas (1,2).

La incidencia de fracturas del extremo proximal del fémur (FEPF) en ancianos aumenta continuamente en los países industrializados de modo exponencial (3).

En los países occidentales se registró un aumento muy importante en la incidencia de fractura de cadera durante las últimas tres décadas (4). Esta tendencia continuará debido al incremento en la proporción de personas con edad avanzada, derivado de una mayor esperanza de vida; así como también por el impacto en los factores de riesgo conocidos para este tipo de fractura particularmente en individuos mayores de 80 años (2). En el año 1990, ocurrieron aproximadamente 1,3 millones de fracturas de cadera a nivel mundial. Las proyecciones estiman que dicha cifra se duplicará para el año de 2025 y se incrementará hasta 6,3 millones de fracturas anuales para el 2050 (5).

Estudios recientes en Cuba plantean que el 87,5 % de las fracturas de cadera tienen como causa principal las caídas accidentales, por lo que constituyen un importante problema de salud en la tercera edad. El lugar de ocurrencia predominante ha sido la vivienda (6).

En la provincia de Matanzas se ha observado un incremento de la morbilidad y mortalidad por fractura de caderas a partir del año 2000 (7).

Debido a esta situación nos decidimos a la realización de este plegable para ser divulgado en la Atención Primaria de Salud (médicos y paramédicos), para de esta forma ampliar los conocimientos sobre esta entidad que cada vez es más frecuente.

Plegable o Volante

Fig. 1. Cara inicial o anverso

En la cara inicial o anverso del plegable, en la región central, se presenta este instrumento como literatura complementaria, la institución que promueve la orientación, el autor y coautora, con sus categorías científicas y docentes; a la derecha, se exponen criterios y definiciones (8) actualizadas de la fractura de cadera con un diagrama para su mejor comprensión; a la izquierda, se citan distintos criterios epidemiológicos (9) que justifican este estudio, considerando el aumento de la esperanza de vida como el criterio fundamental. (Figura No.1)

A continuación aparecen distintos factores de riesgo (10) que pudieran llevar al paciente a predecir la posibilidad de tener una fractura de cadera y que con una buena promoción de salud por parte del médico de la APS se podrían evitar.

 

Fig. 2. Reverso del plegable

En la figura 2 se muestra el reverso del plegable, a la izquierda, se citan los criterios diagnósticos, tanto clínicos como radiológicos, con su expresión máxima la Resonancia Magnética Nuclear en casos de dudas (11).

En el centro aparecen distintas formas con las que pudieran prevenirse estas fracturas para que estos facultativos lo utilicen en la promoción de salud (12).

En el centro y abajo, aparece la bibliografía utilizada en este plegable. A la derecha aparece el tratamiento de estos pacientes con sus dos opciones: el tratamiento conservador (13), raras veces aplicado dado sus pobres resultados y larga estadía hospitalaria y el tratamiento quirúrgico (14), el cual no se explica con detalle ya que se aparta de la Atención Primaria de Salud. A continuación se exponen algunas posibles complicaciones (15,16) que pudieran sufrir estos pacientes tanto durante su ingreso hospitalario como también en su etapa poshospitalaria de gran interés para el médico de APS.

Por último, hablamos de la rehabilitación que deben tener estos pacientes, la cual debe comenzar desde la etapa hospitalaria y continuarse en el área de salud, para de esta manera poder incorporarlos a una vida social útil (17).

En el presente plegable se señalan también algunas formas de prevención de la fractura de cadera (12) que de ser bien orientadas por el médico de APS, pudieran prevenirse estas fracturas en algunos pacientes. Asimismo, se alerta sobre algunos factores de riesgo (10), muchos prevenible de ser conocido por el paciente o sus familiares, lo que pudiera incidir en la disminución de la morbimortalidad por esta entidad lo que derivaría en la disminución de los enormes gastos económicos que esta fractura implica, tanto para el estado como para los familiares o cuidadores que tendrían que dejar de trabajar.

La influencia en el aporte social está mediado porque este trabajo se dirige a personal médico y paramédico que atiende a un grupo poblacional que son los pacientes fundamentalmente de la tercera edad, que de hacerse un diagnóstico precoz de estas fractura con su remisión rápida a un centro especializado, podrían evitarse muchas complicaciones y secuelas, lo que redundaría en una buena evolución con su incorporación a la sociedad

¿A quiénes va dirigido este plegable?

Fundamentalmente destinado a médicos y personal paramédico que trabajan en la APS, personal en formación de pre y postgrado, como parte de la literatura complementaria en la asignatura de Ortopedia y Traumatología.

CONCLUSIONES

Se confeccionó un instrumento informativo con un lenguaje claro y directo, que tiene la intención de informar al personal de la APS sobre aspectos importantes de un período de la vida, que es la tercera edad.

Este plegable constituye las bases de un proyecto que venimos desarrollando desde hace ya algunos años y de los cuales tenemos realizados varios estudios.

RECOMENDACIONES

Hacer llegar el presente plegable o volante a la APS, para con ello contribuir a acercar al personal médico y paramédico a un grupo poblacional de riesgo: los ancianos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Claus-Hermberg H, Lozano Bullrich MP, Ilera V, Malter Terrada J, Pozz MJ. Incidencia de fractura de cadera en mujeres afiliadas al plan médico del hospital alemán, Buenos Aires. Actualiz Osteol. 2008;4(2):57-62.

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3. Candel-Parra E, Córcoles-Jiménez MP, Egido Fernández MA, Villada-Munera A, Jiménez-Sánchez MD, Moreno-Moreno M, Carrión-González M, et al. Independencia para actividades de la vida diaria en ancianos previamente autónomos intervenidos por fractura de cadera secundaria a una caída tras 6 meses de evolución. Enferm Clin. 2008;18(6):309-16.

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7. Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Mivrobiología. Cuadro Epidemiológico Provincial 2007. Matanzas: Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología de Matanzas; 2008.

8. Garrido Calvo A, Pinós Laborda PJ, Bruscas Alijarde MJ, Medrano Sanz S, Larriba Jaime A, Gil Romea I. La fractura de cadera en Atención Primaria. Med Gen Integral. 2000;36(3):83-90.

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11. Muñoz S, Lavanderos J, Vilches L, Delgado M, Cárcamo K, Passalaqua S, Guarda M. Fractura de cadera. Cuad Cir. 2008;22:73-81.

12. Alarcón Alarcón T, González-Montalvo JI. Fractura osteoporótica de cadera. Factores predictivos de recuperación funcional a corto y largo plazo. An Med Inter. 2004;21(2):87-96.

13. Roche W, Wenn RT, Sahota O, Moran CG. Efecto de comorbilidad y de complicaciones postoperatorias en mortalidad después de la fractura de cadera en adulto mayor: estudio de observación. BJM. 2006; 331:1374-6.

14. Rogmark C, John ell O. Primary arthroplasty is better than internal fixation of displaced femoral neck fractures: A meta-analysis of 14 randomized studies with 2,289 patients. Acta Orthopaedica. 2006;77(3):359-67.

15. Amigo Castañeda P, Rodríguez Díaz M. Complicaciones intrahospitalarias de los pacientes intervenidos de fractura de cadera. Rev Méd Electrón. [seriada en línea] 2008 [citado 24 Ene 2011]; 30(5). Disponible en http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20médica/ano%202008/vol5%202008/tema1.htm

16. Sotorres SJ. Morbilidad y mortalidad en pacientes con fractura de cadera. Estudio prospectivo [tesis]. Valencia: Universidad de Valencia; 2005.

17. Moreno JA. García I, Serra JA, Núñez C, Bellón JM, Álvarez A Y. Estudio comparativo de dos modelos de rehabilitación en las fracturas de cadera. Rehabilitación. 2006;40(3):123-31.

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Amigo Castañeda P, Rodríguez Díaz M. Fractura de cadera en la Atención Primaria de Salud. Propuesta de un plegable. Rev Méd Electrón. [seriada en línea] 2011;33(3). Disponible en URL: http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202011/vol3%202011/tema17.htm [consulta: fecha de acceso]

Ferreyra Pantoja Miriam